醫(yī)院在實施DRG支付模式后，醫(yī)保部門對醫(yī)院有相應考核要求，在各項考核指標中，醫(yī)保結(jié)余率更能直觀反映成本控制效果，因此部分醫(yī)院將根據(jù)結(jié)余率分配績效獎金，也就是說DRG考核結(jié)果與醫(yī)生收入掛鉤。具體做法是“科室（治療組）DRG盈余和虧損的部分，都會計入醫(yī)生的績效中，分別予以補貼和罰款。”這種將成本控制壓力轉(zhuǎn)移給科室和醫(yī)生的做法，有可能助長“低碼高編”“篩選”重癥患者等現(xiàn)象發(fā)生。
有醫(yī)院的專家表示，在醫(yī)院內(nèi)部，ICU、血液科等科室受DRG影響較大，更容易出現(xiàn)虧損。原因是ICU搶救的患者多數(shù)病情較重，多臟器并發(fā)癥的概率可能高于其他科室，搶救時的醫(yī)療服務強度和醫(yī)療設備應用頻次更高。ICU的病人出院前，醫(yī)生是不知道病人會花多少錢。其他科室的醫(yī)生，可能會逐漸摸索出減少虧損的規(guī)律，但對于病情復雜的ICU病人，比如，一個患者的肝臟、腎臟、心臟都有問題，主要診斷該選哪個，都很讓醫(yī)生頭疼。血液科會虧損，主要是因為血液腫瘤治療的新藥更新?lián)Q代很快，DRG支付模式下，新藥費用未得到及時補充。當科室出現(xiàn)虧損時，科室的醫(yī)生就要開始“控制”病人的手術和住院費用。在DRG支付方式下，對病情明確的患者，可以判斷出院時間，費用還相對可控。但病情復雜的患者，治療費用像個無底洞，醫(yī)生們心里會沒譜，一旦收治入院極有可能超費用。為了保證不虧損，盡量多收治”條件“好的病人或者外地（按項目收費）病人。再不濟就多收治職工醫(yī)保的病人，也比收治居民醫(yī)保的病人強。如果病人住院的目的只是手術，在住院期間，一些昂貴的藥或只能有限制地給患者用。有的醫(yī)院為了使患者的費用不超支，治療涉及比較貴的藥物或特殊手術耗材時，會直接建議患者自費外購或院外購買等。DRG支付方式推行后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，病案首頁填得好，能拿到更好的醫(yī)保支付費用。病案首頁一般包括一個主要診斷和多個次要診斷及其他診斷。醫(yī)保付費主要依據(jù)的是主要診斷。對患有兩種及以上的疾病患者來說，只要患者身體能夠承受，同時進行多種手術，其實更劃算。但對醫(yī)院來說，則會虧本。這是因為DRG模式下，一次手術只能寫一個主要診斷，次要診斷醫(yī)保付費的價格相較主要診斷會打折。為了不虧或少虧，有的醫(yī)生會選擇給患者做兩次手術。主要診斷，填寫的應是導致患者該次住院主要原因的疾病，但現(xiàn)實中，有的醫(yī)生會將能獲得更高醫(yī)保支付額的疾病，填入主要診斷，這種行為也被稱為“低碼高編”。低碼高編’有很多形式，主要表現(xiàn)就是主要診斷的填寫不規(guī)范。2023年，發(fā)表在國內(nèi)期刊《中國病案》的一項研究中，北大醫(yī)學部和中日友好醫(yī)院的研究人員從217家醫(yī)療機構(gòu)2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，隨機抽取4萬余份病歷進行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3075份病案被專家判定為“低碼高編”，其中53.1％的高編碼，由于主要診斷編碼填寫不規(guī)范導致?！昂茈y區(qū)分醫(yī)生是客觀填高了，還是主觀填高了?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林認為，“低碼高編”行為背后的原因很復雜，也可能是DRG模式下定價過低，或醫(yī)院對醫(yī)生的DRG考核過于嚴格，醫(yī)生不得已而為之。有時，由于病案記錄不全，或醫(yī)生對編碼規(guī)則不熟悉，也會出現(xiàn)低編現(xiàn)象。另有專家認為，目前的醫(yī)保政策，讓一些醫(yī)院和醫(yī)生選擇了這種應對行為。作為醫(yī)生，不能接受治療了復雜病人之后，還要負擔病人費用超支的部分。因此，很多醫(yī)生趨向收治標準化的病人，避免給自己帶來麻煩。臨床醫(yī)生惦念著病組和標準，可能導致醫(yī)療行為的變異，導致治療服務的不足，其傷害的是醫(yī)院的聲譽，甚至被投訴、被監(jiān)管。此前，有患者家屬和醫(yī)生在中國政府網(wǎng)上留言反映，醫(yī)保付費改革后，醫(yī)院擔心虧損，不敢收治病情復雜的病人，患者被頻繁要求轉(zhuǎn)院。國家醫(yī)保局在回應中稱，下一步將完善核心要素管理與調(diào)整機制，健全績效管理與運行監(jiān)測機制，形成多方參與的評價與爭議處理機制，使分組更加貼近臨床需求及地方實際，使權(quán)重(分值)更加體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值。國家醫(yī)保局微信公眾號在前述發(fā)表的文章中稱，如果醫(yī)療機構(gòu)將DRG/DIP的盈余獎勵與醫(yī)生績效直接掛鉤，那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導致醫(yī)生從個人利益出發(fā)損害患者利益，繼而對醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院口碑、醫(yī)院影響力等均將產(chǎn)生嚴重負面影響，將是典型的得不償失。其實，不少國家針對DRG進行了長期研究和不斷改善，執(zhí)行DRG支付改革后，費用控制和服務效率得到了一定程度提升，但卻帶來了諸如住院轉(zhuǎn)門診、減少必要診療服務項目、不利于新技術和新藥研發(fā)等新問題。僅靠監(jiān)管，不足以解決與DRG相伴的“副作用”，還應建立必要的調(diào)節(jié)機制，繼續(xù)探索以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。例如，對病情穩(wěn)定且住院時間較長的疾病，可按床日付費，而對于容易誘發(fā)“低碼高編”的復雜病例，仍應當采取按項目付費的辦法。國際上DRG支付普遍僅覆蓋醫(yī)院費用，醫(yī)生費用則是由單獨的支付體系，按照技術難度、風險程度、工作負荷等要素補償，國內(nèi)則是將醫(yī)生勞務價值納入DRG打包付費中?！叭绾螌RG病組價值與醫(yī)師勞務價值建立關系，是解決這一問題的關鍵。”簡而言之，在同樣支付標準的DRG組內(nèi)，對于實際治療成本更高的患者，應給予對應醫(yī)生更高的醫(yī)師績效補償，而不是簡單地按照結(jié)余來劃分績效。2022年，北京市醫(yī)保局曾發(fā)布政策文件，提出對創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械、診療項目申報除外支付進行探索。2023年合肥市公布《分開支付植（介）入類醫(yī)用耗材目錄》，將部分耗材單列在DRG病組支付外。2024年4月7日，江西省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委發(fā)布《關于持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行工作的通知》，明確推進 DRG/DIP 支付方式改革時，不將談判藥品納入病組（病種）計算范圍。2019年5月，河南省安陽市被國家醫(yī)保局確定為DRG支付國家試點城市。2021年，陶紅兵成為安陽DRG試點專家組組長。陶紅兵表示，安陽開始確定的DRG分組，不完全適應臨床情況。后來，在當?shù)馗鞔筢t(yī)院推廣應用過程中，安陽醫(yī)保局對DRG分組、權(quán)重、費率等指標動態(tài)調(diào)整，很好地適應了臨床需要。比如建立高值耗材清單，將晶體、心臟支架、心臟瓣膜、起搏器等一些高價值耗材從DRG中分離出來，單獨計算新權(quán)重。此外，針對急診危急搶救、住院天數(shù)大于60天、費用極高等情況的特殊病例，經(jīng)專家評議、協(xié)商談判，構(gòu)成特病單議的病例，按照單議病例結(jié)算費用。前述國家醫(yī)保局微信公眾號4月9日發(fā)表的文章中稱，醫(yī)療是一個非常復雜的體系，患者情況各異。DRG/DIP對此專門設置了特殊病例支付的制度，即對遠超標準的病例可進入高倍率病例，按照實際發(fā)生費用進行結(jié)算。對一些特殊情況，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)申報還能夠納入特病單議，以高倍率5％、特病單議3％的比例來計算，8％應該總體上能夠滿足醫(yī)療機構(gòu)特殊情況的特殊需求。高倍率病例怎么定義，比例到底應該是多少，這些都是技術問題，是可以調(diào)整的。實際上，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)一定會建立協(xié)商談判的溝通機制，對醫(yī)療機構(gòu)的合理訴求，能夠持續(xù)不斷地改進政策制度。但上述的各種解決方案只解決了不虧錢的問題，但不能解決多”賺錢“的問題，在DRG支付模式下，醫(yī)院，科室，醫(yī)生都在追求如何多結(jié)余，理論上結(jié)余越多，醫(yī)院，科室，醫(yī)生的收入就越多，部分醫(yī)院如果直接把DRG盈余與醫(yī)生績效掛鉤，那就更加激勵臨床要多結(jié)余，同樣會扭曲醫(yī)生的醫(yī)療行為。但之前的政策文件導向是：醫(yī)保結(jié)余要傳導至臨床一線，大部分結(jié)余要用于醫(yī)務人員的激勵。這樣才能更好讓政策能夠落地執(zhí)行。但沒有想到的是，這樣好的政策又恰恰在另一層面悄悄地影響醫(yī)生的行為。關于DRG付費改革背后也是多方博弈。改革中，政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者以及醫(yī)保機構(gòu)等各方都有自己的訴求和考慮。政府希望通過改革優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務的公平性和可及性；醫(yī)院和醫(yī)生希望保障自身的權(quán)益和收入；患者期望獲得更優(yōu)質(zhì)、更便捷、可負擔的醫(yī)療服務；醫(yī)保機構(gòu)要控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。醫(yī)保支付制度的改革牽一發(fā)而動全身，必須堅持系統(tǒng)綜合改革，才有可能避免“按下葫蘆浮起瓢”的改革困境。
