健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制，是持續(xù)鞏固全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險制度根基，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重要舉措。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，現(xiàn)提出如下政策措施。
一、建立居民醫(yī)保參保激勵機(jī)制
對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員提高大病保險待遇。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險高支付限額2000元。對當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險高支付限額2000元。連續(xù)參保激勵和零報銷激勵，累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。對斷保人員再參保的，每斷保1年降低大病保險高支付限額2000元，累計降幅總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。對于各地已經(jīng)出臺連續(xù)參保提高報銷比例等參保激勵約束政策，按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，對已經(jīng)獲得待遇的人員繼續(xù)抓好待遇落實(shí)，不再新增待遇享受人員。2025年起，全省執(zhí)行統(tǒng)一的激勵約束政策，各地不得再出臺相關(guān)政策。
二、建立居民醫(yī)保斷保待遇等待期政策
自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月，待遇等待期自參保繳費(fèi)之日起計算；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
三、完善居民醫(yī)保門診保障政策
在鞏固住院待遇水平和確?；鸢踩A(chǔ)上，結(jié)合完善預(yù)算管理，加強(qiáng)居民醫(yī)保門診保障，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。
四、協(xié)同開展參保動員
每年9月為基本醫(yī)保全民參保集中宣傳月，省、市、縣要組織啟動儀式或設(shè)立宣傳點(diǎn)啟動宣傳月活動。全省各地要廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員。要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網(wǎng)站等多種渠道，加強(qiáng)宣傳推廣。要圍繞講好醫(yī)保故事，回應(yīng)社會關(guān)切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風(fēng)險、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的積極作用，創(chuàng)作主題鮮明、創(chuàng)意新穎、構(gòu)思精巧的短視頻，在微信視頻號、抖音、快手、微博等平臺發(fā)布。
五、加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室管理
增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性，將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動實(shí)時結(jié)算。申請納入醫(yī)保結(jié)算范圍的鄉(xiāng)村一體化村衛(wèi)生室，須配備不少于20種的集采藥品，重點(diǎn)為內(nèi)分泌及代謝類、心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等常見病、慢性病用藥，保障農(nóng)村居民正常購藥需求。
六、健全醫(yī)保基金使用日常監(jiān)管工作機(jī)制
實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管全覆蓋，扎實(shí)開展省級飛行檢查，綜合開展各類專項(xiàng)整治，持續(xù)加大對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的打擊力度。強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，加快推動事前、事中和事后全流程智能監(jiān)管，充分運(yùn)用防掛床監(jiān)管軟件，著力杜絕基金浪費(fèi)和“跑冒滴漏”，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提升監(jiān)管質(zhì)效，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
七、加強(qiáng)部門聯(lián)動
醫(yī)保部門與公安部門加強(qiáng)配合，做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對。醫(yī)保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險）費(fèi)工作，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。各級公安、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人力資源社會保障部門積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務(wù)。推動落實(shí)出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，促進(jìn)監(jiān)護(hù)人為新生兒在出生當(dāng)年參保。由醫(yī)保部門牽頭，指導(dǎo)屬地高校將大學(xué)生醫(yī)保費(fèi)用納入高校代收費(fèi)目錄，明確繳費(fèi)工作流程，由大學(xué)生在每學(xué)年開學(xué)時自愿與其他費(fèi)用一并繳納。醫(yī)保部門要不斷完善服務(wù)保障機(jī)制，使大學(xué)生既能在符合條件的大學(xué)門診部門享受醫(yī)保待遇，也能直接在校外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇，讓大學(xué)生在醫(yī)保中感受更多便利及受益。教育部門要積極組織，鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，鼓勵新生入學(xué)和老生開學(xué)報到時繳納醫(yī)保費(fèi)。醫(yī)保、稅務(wù)部門要通過信息化手段加強(qiáng)以家庭為單位參保動員提示提醒，在參保、繳費(fèi)等各環(huán)節(jié)，展示全家一起參保的宣傳口號，提醒繳費(fèi)人在給自己參保繳費(fèi)后，還應(yīng)給家人一起參保繳費(fèi)。在國家統(tǒng)一全國居民醫(yī)保集中征繳期前，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險集中征繳期為每年9月1日至12月28日，其中9-11月業(yè)務(wù)期為1-25日，12月業(yè)務(wù)期為1-28日。各級財政部門要按規(guī)定落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保配套補(bǔ)助資金，確保足額按時到位，避免截留挪用。按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策，省財政廳、省醫(yī)保局在分配醫(yī)療保障能力提升補(bǔ)助資金時，要將參?？冃闆r作為分配因素。醫(yī)保部門加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動，動員引導(dǎo)社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動。
八、加大政策宣傳力度
要圍繞健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制，精心設(shè)計宣傳口徑、宣傳材料、宣傳方式，突出重點(diǎn)人群、重點(diǎn)政策、重點(diǎn)場所，提高宣傳推廣效果。要充分利用12345政府服務(wù)熱線，在解答群眾醫(yī)保政策疑問的同時，宣傳好基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制。通過廣泛宣傳，使群眾清楚公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)，普及醫(yī)療保險互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享理念，營造出依法參保、積極參保的良好氛圍。
