中國醫(yī)療體制改革的新探索

     國家固然應(yīng)該在健全醫(yī)療保障體系上增加投入，但是在醫(yī)療服務(wù)遞送領(lǐng)域完全取消市場化是政府力所不逮的。醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會(huì)公益性之間必然存在著張力。如何在兩者之間保持良好的平衡，取決于各級政府是否能改變原有的公共管理方式，從全球性公共管理變革中汲取經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率與公平的兼容。

    2006年是中國醫(yī)療改革的反思、爭議、探索、仿徨和期待之年。

    民眾對醫(yī)療改革的焦慮和期待，歸根結(jié)底，在于醫(yī)療費(fèi)用的超?？焖僭鲩L已經(jīng)成為當(dāng)今中國嚴(yán)重的社會(huì)問題之一。醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度快于民眾收入上漲幅度的趨勢，普通民眾因“看病貴”、“看病難”而怨聲載道。從1990～2005年，全國公立綜合醫(yī)院的門診費(fèi)用平均上漲了大約12倍、住院費(fèi)用上漲了約10倍，而同期城鄉(xiāng)民眾的平均收入僅僅上漲了大約7倍和5倍。醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度高于民眾收入上漲幅度的趨勢，在短期內(nèi)恐怕還會(huì)繼續(xù)延續(xù)下去。值得注意的是主要為農(nóng)民患者服務(wù)的縣醫(yī)院，其門診和住院平均費(fèi)用的增長幅度，在過去的十五年內(nèi)，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)民收入增長的平均水平（參見表1）。

    尤為重要的是，平時(shí)看起來不起眼的門診費(fèi)用的上漲幅度依然很高，這在很大程度上造成了初級衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)可及性的下降，相當(dāng)一部分低收入民眾因?yàn)闆]有錢而有病不看門診。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而終因病致貧。世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)在1977年提出了2000年人人享有初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)，我國也承諾實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。以前，妨礙這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的主要障礙在農(nóng)村，但是現(xiàn)在即使在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件較好的城市，也有越來越多的民眾因?yàn)闊o錢而無力尋求門診服務(wù)。

    毫無疑問，現(xiàn)行的醫(yī)療體制弊端重重，進(jìn)一步的改革勢在必行。談起醫(yī)改，人們的印象，一言以蔽之，就是“復(fù)雜”。醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)藥分家、平價(jià)醫(yī)院、公立醫(yī)院的社會(huì)公益性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、醫(yī)療保障制度的健全等等，看起來千頭萬緒，但是，歸根結(jié)底，無非是三大板塊，即需方、供方和第三方。需方也就是醫(yī)療籌資體制或醫(yī)療保障體系，其核心是解決醫(yī)療服務(wù)誰來付費(fèi)的問題；供方就是醫(yī)療服務(wù)的提供者，其核心就是各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織和制度結(jié)構(gòu)的問題；第三方基本上就是政府，其核心問題是如何以有利于全社會(huì)的方式對需方和供方進(jìn)行正確的干預(yù)。

    城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的發(fā)展：通向全民醫(yī)保的漫漫之路

    醫(yī)療保障體系的健全是新醫(yī)改關(guān)鍵中的關(guān)鍵?，F(xiàn)行醫(yī)療體制重重弊端的集中表現(xiàn)就是“看病貴”。姑且不論供方誘導(dǎo)需求問題普遍存在而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升，在很多情況下，即使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品價(jià)格正常，對絕大多數(shù)患病民眾來說，也構(gòu)成巨大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障制度的首要功能就是分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)所有人面對的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)能夠在健康人和患病者之間、在人們健康時(shí)段和生病時(shí)段分?jǐn)偟臅r(shí)候，看病治病自然就不貴了。

    醫(yī)療保障體系的第二個(gè)功能是開辟了醫(yī)療服務(wù)第三方購買的可能性。當(dāng)所有民眾都把看病治病的錢匯集到醫(yī)保管理者（不論其組織性質(zhì)如何）手中，那么民眾在生病時(shí)就不必自行支付高額醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)保管理者就可以成為付費(fèi)者。很顯然，掌握了強(qiáng)大的購買力，醫(yī)保管理者就可以運(yùn)用各種專業(yè)化的手段來制約醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

    醫(yī)療保障體系如此重要，但是其發(fā)展在我國卻始終步履蹣跚，這正是我國醫(yī)療體制弊端重重的根本原因之一。首要的問題在于，我國醫(yī)保的覆蓋面太窄。正是由于這一點(diǎn)，2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系績效排名中，我國在醫(yī)療籌資的公平性這一指標(biāo)上名列199個(gè)會(huì)員國中的倒數(shù)第四位。2003年末，衛(wèi)生部曾經(jīng)組織了第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，結(jié)果顯示，全國有65％的民眾沒有任何醫(yī)療保障，其中城市居民中有45％沒有任何醫(yī)療保障，而農(nóng)村居民中這一比例高達(dá)79％。

    事實(shí)上，自2003年以來，中國政府開始高度重視醫(yī)療保障體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，醫(yī)保的主體為“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。這一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面自2000年以來就持續(xù)擴(kuò)展，到2005年底，已經(jīng)有42.5％的城鎮(zhèn)從業(yè)人員和離退休者參保：2006年，職工醫(yī)保的覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。盡管這一制度距城鎮(zhèn)從業(yè)人員和離退休者的全覆蓋尚有一定的距離，但是從發(fā)展的角度來看，有關(guān)部門無疑在過去的五年內(nèi)付出了巨大的努力。

     在農(nóng)村，在中央政府的統(tǒng)一部署下，各地從2003年開始推進(jìn)新型合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作。這一制度的推行得到了各級地方政府的積極響應(yīng)，試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大，2004年全國僅有333個(gè)試點(diǎn)縣，但截止到2005年底，試點(diǎn)縣數(shù)量已上升到了678個(gè)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億，占全國農(nóng)業(yè)人口的26.7％，共有1.79億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，在這些試點(diǎn)縣中，農(nóng)民的參合率達(dá)到了75.7％。①在2006年，新型合作醫(yī)療試點(diǎn)的推進(jìn)力度進(jìn)一步加強(qiáng)；截止到6月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的縣（市、區(qū)）達(dá)到1399個(gè)，占全國總縣（市、區(qū)）的48.9％，參加合作醫(yī)療的人口3.96億，占全國農(nóng)業(yè)人口的44.7％。

    盡管城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療在擴(kuò)大覆蓋面上都取得了一定的成績，但是我們應(yīng)該看到，現(xiàn)行醫(yī)療保障體系的覆蓋面依然不夠廣，距離普遍覆蓋（也就是“全民醫(yī)保”）的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。由于缺乏準(zhǔn)確而及時(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，我們無法對這一距離加以準(zhǔn)確的估計(jì)。但是，我們至少可以斷言，在農(nóng)村，大約有一半的民眾沒有任何醫(yī)保；而在城市，大多數(shù)兒童、一部分老年人、相當(dāng)一部分非正式就業(yè)的民眾，沒有任何醫(yī)保。只要病人自費(fèi)看病主導(dǎo)的狀況不改變，醫(yī)療服務(wù)第三方購買機(jī)制沒有建立起來，那么所有致力于醫(yī)療服務(wù)供方的改革，搞得再好也不過是事倍功半，搞不好就會(huì)基本不成功。

    我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋所面臨的挑戰(zhàn)，在城市和農(nóng)村并不相同。城市現(xiàn)行醫(yī)保體系的主干是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，它所面臨的挑戰(zhàn)是如何調(diào)整其制度設(shè)計(jì)并且強(qiáng)化執(zhí)行上的強(qiáng)制性，從而以一種漸進(jìn)的方式實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。在農(nóng)村，情形完全不同。新型合作醫(yī)療是一種自愿性的公立醫(yī)療保險(xiǎn)，不可避免地會(huì)遭受逆向選擇問題的困擾，即成員年輕、身體好的家庭不愿意參合。從患病概率和成本看，農(nóng)民有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的客觀需求。

    影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。但在不少地方，尤其是在試點(diǎn)初期階段，出于對財(cái)政可持續(xù)性的顧慮，新型農(nóng)村合作醫(yī)療“服務(wù)包”的設(shè)計(jì)以及起付線、報(bào)銷比例和封頂線上的規(guī)定過于嚴(yán)酷，影響了保障水平，從而打擊了農(nóng)民參與的積極性。而且，在現(xiàn)有的制度安排下，貧困地區(qū)或者同一地區(qū)中低收入的農(nóng)戶相對來說從“新農(nóng)合”中獲益較少，從而導(dǎo)致了社會(huì)不公平的問題。②在試點(diǎn)縣，各級政府和農(nóng)村基層政權(quán)必定運(yùn)用多種動(dòng)員手段強(qiáng)力推動(dòng)農(nóng)民參合，但在非試點(diǎn)縣參合率并不高。新型合作醫(yī)療如何在維持自愿性原則的前提下突破逆向選擇的困局，乃是我國農(nóng)村發(fā)展醫(yī)療保障體系所面臨的重大挑戰(zhàn)。

    醫(yī)療服務(wù)體系的改革：如何恢復(fù)社會(huì)公益性？

    盡管從醫(yī)療政策研究的角度來看，“看病貴”的主要癥結(jié)在于醫(yī)療保障體系不健全，但是普通民眾和大眾媒體傾向于把批評的矛頭對準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的提供者。在需方的改革（也就是全民醫(yī)保）難以在短期內(nèi)一步到位的情況下，供方的改革也不能停滯下來。實(shí)際上，不論是否有效，也不論是否有長遠(yuǎn)的規(guī)劃，更不論效果如何，醫(yī)療服務(wù)體系的小改小革年年有之，花樣繁多。限于篇幅，這里主要討論在2006年實(shí)施的、同醫(yī)療費(fèi)用直接密切相關(guān)的兩項(xiàng)重大改革舉措：①藥品價(jià)格的行政性管制；②加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。

    藥品價(jià)格的行政性管制：“上有政策，下有對策”

    醫(yī)療專業(yè)人士的服務(wù)收費(fèi)，乃是中國少有的受到嚴(yán)格價(jià)格管制的若干領(lǐng)域之一，其結(jié)果自然是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低。醫(yī)療界的人士普遍抱怨，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不如理發(fā)師，甚至不如保安。與此同時(shí)，政府對公立醫(yī)院的財(cái)政撥款，常年基本維持不變。因此，藥品出售成為各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要收入來源之一（參見表2）。這樣一來，我國的醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人士在很大程度上成為專業(yè)賣藥者，而供方誘導(dǎo)的過度需求在一定程度上體現(xiàn)為“多賣藥”、“貴賣藥”的現(xiàn)象。

    就同一藥品而言，醫(yī)院出售價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥店出售價(jià)，是非常普遍的現(xiàn)象。因此，打擊所謂“藥品價(jià)格虛高”的問題，成為政府對醫(yī)療服務(wù)部門監(jiān)管的重點(diǎn)之一。直接的措施自然是價(jià)格管制。實(shí)際上，藥品降價(jià)的行政性措施，政府年年為之，2006年也不例外，有19種藥品價(jià)格被強(qiáng)制下降。但是，行政性價(jià)格管制年年效果不彰，“上有政策、下有對策”的結(jié)果之一就是醫(yī)藥公司不再生產(chǎn)已經(jīng)降價(jià)的藥品，而是改頭換面生產(chǎn)所謂的“新藥”，而各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不再大量購入降價(jià)藥（如果還有的話）。

    第二項(xiàng)具體的措施是實(shí)施政府藥品采購制度。這項(xiàng)制度自1999年就開始試點(diǎn)。當(dāng)時(shí)有兩個(gè)目標(biāo)：一是改變藥品采購腐敗和混亂現(xiàn)象，規(guī)范市場行為；二是通過競爭降低藥價(jià)。但是，現(xiàn)在看來，這兩個(gè)目標(biāo)并沒有達(dá)到。首先，各級政府本身顯然無法組織大規(guī)模的藥品招標(biāo)采購，而是委托各類中介機(jī)構(gòu)來操作，由于未能展開競爭，中介機(jī)構(gòu)交易成本較高，其結(jié)果就是“中介機(jī)構(gòu)獲利，患者和企業(yè)受損”。

    其次，由于國家規(guī)定醫(yī)院可以在招標(biāo)定價(jià)的基礎(chǔ)上，對每種藥品進(jìn)行15％的加價(jià)作為利潤，因此，面對同樣一種藥品，醫(yī)院只買貴的，不管療效如何。再次，招標(biāo)使一些醫(yī)藥企業(yè)熱衷于生產(chǎn)價(jià)格昂貴的藥物、追逐利潤，而忽視了新產(chǎn)品開發(fā)研制，結(jié)果是一些療效好、價(jià)格低的藥在慢慢消失。為了滿足招標(biāo)藥品品種多樣化的需要，一些企業(yè)出現(xiàn)了“新瓶裝老酒”然后加價(jià)的現(xiàn)象。除此之外，還有很多形形色色的不規(guī)范行為，對于業(yè)界之外的人士簡直是一頭霧水。對患者來說，藥品價(jià)格總體上沒有降低。

    集中招標(biāo)采購藥品的做法遭到了醫(yī)藥企業(yè)的普遍反對。2004年4月，13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)曾集體上書國務(wù)院，請求終止藥品集中招標(biāo)采購。2006年春，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)多次表達(dá)了對這一制度的不滿。實(shí)際上，集中招標(biāo)并不能真正改變由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)掌握藥品購買權(quán)的機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)不改變的情況下，其買貴藥、貴賣藥的行為難以改變。

    在某些地方，出現(xiàn)了由政府全盤接管藥品采購并且統(tǒng)一配送的新改革。2004年6月，云南省宣威市宣布取消所有公立醫(yī)院藥品采購權(quán)，改由市衛(wèi)生局統(tǒng)一采購和配送。這樣的改革自然遭到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥公司的聯(lián)合反對，甚至其所屬的地級市政府內(nèi)部亦有雜音，但是宣威市衛(wèi)生局頂住壓力，強(qiáng)力推進(jìn)這一改革，終的確使當(dāng)?shù)厮幤菲骄鶅r(jià)格有所降低。“宣威模式”現(xiàn)在已聲名在外，前來學(xué)習(xí)的各地官員絡(luò)繹不絕，但效仿的只有昆明市幾個(gè)縣區(qū)。畢竟，有多少地方政府愿意得罪醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥生產(chǎn)與流通這兩大利益集團(tuán)呢？

    第三項(xiàng)措施是打擊商業(yè)賄賂，尤其是藥品回扣問題。2005年12月，中共中央紀(jì)律檢查委員會(huì)將反商業(yè)賄賂定為2006年反腐敗工作的重點(diǎn)。2006年6月19日，全國人大常務(wù)委員會(huì)通過《刑法修正案（六）》，將《刑法》第163條“公司、企業(yè)人員受賄罪”的犯罪主體，修改為“公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員”。這樣一來，所有事業(yè)單位和非營利組織的受賄行為，均被納入《刑法》的管轄范圍。從此，藥品回扣和醫(yī)療紅包現(xiàn)象，正式成為“商業(yè)賄賂罪”的一些具體表現(xiàn)。自2006年3月以來，醫(yī)院系統(tǒng)就成為反商業(yè)賄賂風(fēng)暴中的中心。

    由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，若把所有收取藥品回扣的行為均以商業(yè)賄賂罪來論處，則打擊面太大。為此，衛(wèi)生部與高檢協(xié)商，設(shè)定從6月29日到9月30日，在醫(yī)療體系內(nèi)部展開三個(gè)月的“自查自糾”。依照衛(wèi)生部的部署，所有醫(yī)院均開展了一場聲勢浩大、轟轟烈烈的治賄整風(fēng)運(yùn)動(dòng)，席卷全國，波及百萬醫(yī)生。運(yùn)動(dòng)固然能在短期內(nèi)帶來震懾效應(yīng)，但是由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制沒有發(fā)生深刻變化，治賄運(yùn)動(dòng)的后果之一就是讓單靠醫(yī)療服務(wù)收入無法糊口的醫(yī)生們出現(xiàn)“消極醫(yī)療”的行為。治標(biāo)不治本的“治賄運(yùn)動(dòng)”引起了各方的關(guān)注，如何從體制上根本解決問題已經(jīng)成為人們思考的焦點(diǎn)。

    社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)：任重而道遠(yuǎn)

    中國醫(yī)療服務(wù)體系的一個(gè)結(jié)構(gòu)性弊端就是缺乏一個(gè)健全的初級衛(wèi)生保健體系，以致民眾無論小病大病都盡可能地到醫(yī)院就診。這一結(jié)構(gòu)性弊端不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的不合理配置，致使面向社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長期處于能力低下的境況，也間接地推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體水平的攀升。2006年，醫(yī)療服務(wù)遞送體系中較為重大的變化之一是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重新重視。

    2月21日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，重申要在2010年之前在所有地級市以及有條件的縣級市建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，從而使城市居民可以在社區(qū)一級享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。目標(biāo)是促使醫(yī)療資源得到更加合理的配置，讓民眾“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”醫(yī)治。

       但是，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，可謂任重道遠(yuǎn)。實(shí)際上，早在20世紀(jì)90年代后期，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)被列為中國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一。但是總的來說，經(jīng)過近十年的努力，這一體系的發(fā)展依然十分遲緩。如果以百萬城市居民人口所擁有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量作為一項(xiàng)發(fā)展指標(biāo)來衡量的話，那么2003年全國的平均水平僅為17.27。到2005年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量有了很大的增長，每百萬人擁有量的平均水平也達(dá)到了28.41。

    而依照衛(wèi)生部的規(guī)劃，每萬人口至少應(yīng)該擁有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2005年只有青海和吉林兩省達(dá)到了這一水平，其萬人擁有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別為1.81和1.04個(gè)，其余各省均相去甚遠(yuǎn)。人們一般印象中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在東部地區(qū)發(fā)展較好，中西部地區(qū)發(fā)展滯后，但實(shí)際情形并非如此。在東部地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，但是由于城市化水平較高，城市居民人口密度高，人均社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有量并不高。當(dāng)然，在東部地區(qū)，各類醫(yī)院，尤其是面向社區(qū)的基層醫(yī)院數(shù)量較多，因此所謂“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”的發(fā)展空間受到一定的限制。

    除了數(shù)量少之外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的大瓶頸是其醫(yī)療服務(wù)利用率較低。從表3可以看出，盡管逐年增加，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在門診服務(wù)市場上的份額依然很低，還不如門診部與街道衛(wèi)生院的合計(jì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平較低、服務(wù)面較窄的現(xiàn)象顯然同它們的能力建設(shè)滯后有關(guān)。

    實(shí)際上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展遲緩的主要原因在于醫(yī)療保障體系中缺乏一種守門人制度，即所有醫(yī)保參保者在非急診的情況下必須在社區(qū)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先就診（社區(qū)首診制），在必要的情況下接受轉(zhuǎn)診。惟有如此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)才能擺脫醫(yī)療水平低、吸引力差、服務(wù)利用率低、收入低、無法吸引高水平的專業(yè)人士這樣一個(gè)惡性循環(huán)。但是，現(xiàn)實(shí)的情形是，由于發(fā)展程度較低并且在同各級醫(yī)院的競爭中處于極其不利的地位，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)甚至沒有資格成為城市醫(yī)保的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，更談不上扮演守門人的角色。這不啻是雪上加霜，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系本來就不高的利用率顯然會(huì)受到更加沉重的打擊。

    因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展不能僅從供方著手，同時(shí)也應(yīng)該改變需方的游戲規(guī)則。有關(guān)部門已經(jīng)開始注意到這一問題。一方面，政府將具體明確各地政府的責(zé)任，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不發(fā)達(dá)的地方加大政府投入的力度。當(dāng)然，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系并不是一味地建新機(jī)構(gòu)，立足于現(xiàn)有城市衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，將一二級醫(yī)院、單位醫(yī)院甚至各種街道衛(wèi)生院、門診部等轉(zhuǎn)型或改造為社區(qū)衛(wèi)生中心或站，應(yīng)該是事半功倍之舉。

    同時(shí)，對于社會(huì)投資，政府也應(yīng)該加以鼓勵(lì)。另一方面，首診制是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的大方向。到2010年，大部分地區(qū)要建立門診的社區(qū)首診制。目前的主要工作是先將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，同時(shí)在社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)看病獲得報(bào)銷的比例要高。如果這兩方面的措施能夠落實(shí)，那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系擺脫原來發(fā)展遲緩的局面，還是值得期待的。

    中國醫(yī)療體制改革走向何方？

    自2005年下半年以來，關(guān)于中國醫(yī)療體制改革成敗的辯論陷入了眾說紛紜的境地。惟一的共識恐怕就是現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制既不能滿足民眾的需要，也不能適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，必須進(jìn)一步改革。然而，進(jìn)一步改革的方向如何？

    政府主導(dǎo)性的強(qiáng)化？強(qiáng)化什么？

    一個(gè)非常流行的見解是，醫(yī)療衛(wèi)生體制必須由政府來主導(dǎo)，而政府主導(dǎo)必須堅(jiān)持“社會(huì)公益性”。這種見解還同懷疑甚至憎恨市場化的取向相伴隨。然而，“政府主導(dǎo)性”和“社會(huì)公益性”究竟意味著什么？什么是政府主導(dǎo)性？政府究竟主導(dǎo)什么？政府是主導(dǎo)醫(yī)療保障體系，還是醫(yī)療服務(wù)遞送體系，還是兩者都主導(dǎo)？“社會(huì)公益性”的標(biāo)準(zhǔn)又是什么？實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益性的政策和組織手段如何？醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)公立化是不是一定能實(shí)現(xiàn)所謂的“社會(huì)公益性”？醫(yī)療服務(wù)的市場化和民營化究竟能否實(shí)行？對這些問題，有關(guān)研究并不深入。

     一般認(rèn)為，可以被普遍接受的“政府主導(dǎo)性”意指政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中投入比重應(yīng)該加大。依照國際慣例，衛(wèi)生費(fèi)用一般分為公共開支與私人開支兩類，其中國家強(qiáng)制性實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)額列入公共開支，而我國則把這項(xiàng)開支列入“社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用”之中。

    為了進(jìn)行國際比較，我們把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)（包括醫(yī)療、工傷和剩余三項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)）和政府預(yù)算開支兩項(xiàng)加總，得出衛(wèi)生的公共開支，然后用衛(wèi)生總費(fèi)用減去公共開支得出私人開支。值得注意的是，如此計(jì)算得出的公共開支額存在低估的情況，國家統(tǒng)計(jì)口徑中原來列入“社會(huì)衛(wèi)生支出”一欄中的“非衛(wèi)生部門行政事業(yè)單位衛(wèi)生支出”理應(yīng)列入“公共支出”，但我們?nèi)狈τ嘘P(guān)的具體數(shù)據(jù)。此外，自2001年起，衛(wèi)生總費(fèi)用中不包括“高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)”，其中的大部分也理應(yīng)列出“公共支出”。但總體來說，這些出入不影響宏觀的判斷。

    從圖1可以看出，公共開支占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在1997～1999年間處于谷底，大約在18％的水平。自2000年以來，主要由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平的提高，這一比重開始逐年攀升。到2004年，這一比重達(dá)到了33.7％的水平。

    這一水平究竟高還是低呢？讓我們從橫向和縱向兩個(gè)方面進(jìn)行一番分析。圖2給出了2000年若干國家以及不同類型國家公共開支占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。可以看出，中國公共部門在2004年用于衛(wèi)生的開支占GDP的比重，要比2000年低收入國家的平均水平略微高一點(diǎn)，但是同當(dāng)時(shí)中低收入國家平均水平尚有一些距離，更不要同當(dāng)時(shí)的中等收入和發(fā)達(dá)國家水平相比。

    事實(shí)上，根據(jù)世界銀行的標(biāo)準(zhǔn)，中國屬于中低收入國家。因此，總的來說，橫向比較的結(jié)果顯示，中國政府（公共部門）對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的確有所不足。縱向來看，結(jié)論是一樣的。圖3顯示，政府預(yù)算用于衛(wèi)生領(lǐng)域的支出占財(cái)政總支出的比重，在1990年還處在6.07％的水平，但是后來一路下滑，到2002年達(dá)到歷史低點(diǎn)4.12％。這一比重雖然在2003～2004年有所回升，但是依然是在低水平上徘徊。

    毫無疑問，政府增加在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的投入勢在必行。投入增加多少固然是一個(gè)問題，但更為重要的問題是投入的流向。

    走向全民醫(yī)療保障之路

    政府醫(yī)療衛(wèi)生追加投入的流向之一就是醫(yī)保體系。實(shí)際上，盡管不少專家就醫(yī)療服務(wù)體系如何改革的問題意見分歧，但是對于推進(jìn)醫(yī)療保障全民覆蓋的重要性還是取得了共識，而且很多人認(rèn)為，政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上追加的投入應(yīng)該主要用于推進(jìn)全民醫(yī)保。問題在于通過何種路徑實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

    其中，一種方案是在現(xiàn)有制度的框架中通過漸進(jìn)式的改革來實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。簡言之，就是社會(huì)保險(xiǎn)主導(dǎo)制。具體而言，就是完善城鄉(xiāng)現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而對于某些發(fā)病率不高但費(fèi)用昂貴的病種，可以提供商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)來解決。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療都是公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，只不過前者是強(qiáng)制性的，屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；而后者是自愿性的，屬于準(zhǔn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    就城市而言，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保并不困難，無非是現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和落實(shí)，具體措施有四：①城市所有用人單位的所有從業(yè)人員（當(dāng)然包括農(nóng)民工），一視同仁地全部納入醫(yī)保體系；②參保人有權(quán)為其家庭中沒有工作的成員投保，從而把“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;職工家庭醫(yī)療保險(xiǎn)”；③為所有在校學(xué)生建立集體性的醫(yī)療保險(xiǎn)；④政府建立醫(yī)療救助制度，為貧困家庭人員投保。

    條具體措施就是現(xiàn)行的政策。實(shí)際上，一部分城市已經(jīng)開始把靈活就業(yè)人員，主要是個(gè)體經(jīng)濟(jì)工作者，納入到醫(yī)保體系之中；農(nóng)民工參保的障礙也不大。就這一條而言，關(guān)鍵是落實(shí)。很多人擔(dān)心，農(nóng)民工連工資都無法得到保障，納入醫(yī)保是一種奢求。實(shí)際上，這一問題如何解決，已經(jīng)超出了醫(yī)療政策的范圍。第四條具體措施也是現(xiàn)行的政策。

     第三條措施實(shí)際上在很多地方有自發(fā)性的試驗(yàn)，即各地在大中小學(xué)生中開展了一些自愿性的、互助性的、甚至商業(yè)性的大病統(tǒng)籌，例如北京市的中、小學(xué)在校學(xué)生和嬰幼兒可以參加少兒住院互助金，到2006年年中，覆蓋率大約在三分之一。實(shí)際上，如果由教育管理部門出面，分別就各類學(xué)校建立若干強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，效果會(huì)更好。第二條具體措施是新的制度安排，旨在彌補(bǔ)現(xiàn)有制度中僅以從業(yè)人員為單位而不是以家庭為單位參保的缺陷。

    主管職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動(dòng)與社會(huì)保障部正在探索以“城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)”取代“城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)”的具體途徑。目前，職工本人參保是由個(gè)人和單位聯(lián)合繳費(fèi)。問題在于，當(dāng)職工選擇為其家人參保時(shí)，單位一方是否承擔(dān)繳費(fèi)的責(zé)任？如果承擔(dān)，那么單位（尤其是企業(yè)）的負(fù)擔(dān)無疑會(huì)加重，從小的方面講不利于調(diào)動(dòng)單位為員工投保的積極性，從大的方面說還會(huì)有損經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。如果單位一方不承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，那么政府是否可以給予一定的補(bǔ)貼？毫無疑問，這是技術(shù)性的制度設(shè)計(jì)問題。無論這一問題如何解決，對于改革的大方向不會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。

    就農(nóng)村而言，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保可行的措施是同城市一樣，采納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，將現(xiàn)行新型合作醫(yī)療逐漸從自愿型改為強(qiáng)制型。在目前的階段，政府可以通過提高人均參合費(fèi)補(bǔ)貼以及將門診納入保障范圍的方式，吸引更多的農(nóng)民參加自愿性的新型合作醫(yī)療。當(dāng)更多的農(nóng)民家庭從新型合作醫(yī)療中獲得實(shí)實(shí)在在的好處時(shí)，強(qiáng)制性參合以及提高參合費(fèi)也就不是什么問題了。

    事實(shí)上，在一些地區(qū)，新型合作醫(yī)療中的農(nóng)民參合費(fèi)已經(jīng)不再是國家規(guī)定的低標(biāo)準(zhǔn)10元，而各地政府提供的人均補(bǔ)貼額也不再是40元。根據(jù)現(xiàn)有農(nóng)民每年平均的醫(yī)療保健開支（2005年為168元）來測算，即使政府負(fù)擔(dān)70％，那么政府人均補(bǔ)貼額多也不會(huì)超過120元。為了實(shí)現(xiàn)農(nóng)村七億農(nóng)民的全民醫(yī)保，政府補(bǔ)貼總額多也就大約840億元。隨著中國城市化進(jìn)程的持續(xù)，農(nóng)民的數(shù)量不會(huì)大幅度增加，因此政府也沒有必要擔(dān)心財(cái)政補(bǔ)貼無底洞的問題。

    另外一種實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的思路是“公費(fèi)醫(yī)療＋社會(huì)保險(xiǎn)”，對于某些發(fā)病率不高但費(fèi)用昂貴的病種，思路同上。具體而言，這一思路主張，整個(gè)醫(yī)療保障體系有三層。層是所謂“基本醫(yī)療服務(wù)全民保障”，亦即所有民眾（老百姓）均可以大體上免費(fèi)看小病。所謂“大體上”，意指病人至少應(yīng)該自付少量費(fèi)用，究竟支付多少（20％還是更多）、如何支付（支付藥費(fèi)還是掛號費(fèi)），純屬技術(shù)性枝節(jié)問題，無關(guān)宏旨。關(guān)鍵在于什么是“基本醫(yī)療服務(wù)”？可以說，這是一個(gè)仁者見仁、智者見智的問題，無論在醫(yī)學(xué)界還是在醫(yī)療衛(wèi)生政策界均無定論。

    在實(shí)踐中，“基本醫(yī)療服務(wù)”概念的操作化，基本上有兩條路子。一是由專家們開列一份清單，包括“基本醫(yī)療服務(wù)”和“基本藥品”清單，只有在這兩個(gè)清單之上的服務(wù)提供和藥品出售才由政府埋單，其余自費(fèi)。另一種思路是規(guī)定某類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)由政府付費(fèi)?；旧?，專家們的傾向性意見是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及公立村衛(wèi)生室為基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，其服務(wù)大體上由政府付費(fèi)。無論哪一種思路，基本醫(yī)療服務(wù)基本上由普通門診和一些慢性病的治療與康復(fù)服務(wù)組成。第二層就是所謂的“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”，一般由住院服務(wù)組成，由各類醫(yī)院提供，因此又可以俗稱“住院保險(xiǎn)”。為了避免逆向選擇問題，這一層保險(xiǎn)應(yīng)為社會(huì)保險(xiǎn)制，具有公立性和強(qiáng)制性。第三層就是特殊大病的商業(yè)保險(xiǎn)。

    在醫(yī)療政策領(lǐng)域，政府通過一般稅收（財(cái)政）為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的做法被稱為“英國模式”，通過社會(huì)保險(xiǎn)為醫(yī)療服務(wù)籌資的做法被稱為“德國模式”，而由商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的模式為“美國模式”。因此，三層醫(yī)療保障體系的思路在專業(yè)領(lǐng)域被稱為“英德美混合模式”。簡要地說，這一模式可以概括為：社區(qū)小病免費(fèi)、醫(yī)院住院保險(xiǎn)、大病商業(yè)保險(xiǎn)。

    政府與市場角色的重構(gòu)

    無論采取哪一種醫(yī)保模式，都意味著必須重構(gòu)政府與市場的角色。首先，兩個(gè)思路的共同點(diǎn)都在于主張政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的健全。實(shí)際上，無論是理論分析還是各國的實(shí)踐都表明，醫(yī)療保障領(lǐng)域存在著嚴(yán)重的市場失靈。如果單靠商業(yè)性保險(xiǎn)，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，簡直是難于上青天。在嚴(yán)重市場失靈的地方，政府發(fā)揮積極的角色就特別值得人們期待。即使是高度依賴于市場機(jī)制的美國，其政府也通過社會(huì)保險(xiǎn)制度設(shè)立了專門面向老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)，通過一般性稅收籌資設(shè)立了專門面向窮人的醫(yī)療救助制度。因此，政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的健全，的確是醫(yī)療體制進(jìn)一步改革中必不可少的。

    其次，無論采取哪一種醫(yī)保模式，都意味著第三方購買機(jī)制形成的組織條件已經(jīng)成熟，但是其制度條件尚待完善。無論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，還是基本醫(yī)療服務(wù)的管理機(jī)構(gòu)，都面臨著共同的挑戰(zhàn)，即如何代表參保者（民眾）的利益，在控制質(zhì)量的前提下，如何以更有效率的方式來購買醫(yī)療服務(wù)（無論基本與否）。

    再次，無論采取哪一種醫(yī)保模式，為了更有效率地購買醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的購買者都必須運(yùn)用各種市場化的手段，來刺激各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭。至于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)究竟是民營的還是公立的，究竟是營利性的還是非營利性的，并不重要。事實(shí)上，無論是在英國、德國還是在美國，醫(yī)療服務(wù)的購買者都在購買醫(yī)療服務(wù)的市場化手段上不斷推陳出新，以取得控制費(fèi)用高速增長的效果。目前，我國不少地方依然沿用事業(yè)單位的管理辦法來管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，恐怕無法為民眾提供良好的“基本醫(yī)療服務(wù)”。正是在這一方面，我國的公共管理體制面臨極為嚴(yán)峻的“范式轉(zhuǎn)型”。

    然而，無論如何，兩種不同的思路還是會(huì)對整個(gè)醫(yī)療體系的變化和發(fā)展帶來不同的影響。首先，從公平性的角度來說，理論上兩者并無多大差別，但是在實(shí)踐中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)的模式需要政府展現(xiàn)強(qiáng)大的施政能力，才能實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。與此相反，“公費(fèi)醫(yī)療＋社會(huì)保險(xiǎn)＋商業(yè)保險(xiǎn)”的模式，也就是所謂的英德美混合模式，至少可以輕易地實(shí)現(xiàn)所謂“基本醫(yī)療服務(wù)”的全民覆蓋，不論這些服務(wù)是多么“基本”。

    其次，兩種模式大的差別是醫(yī)療服務(wù)潛在的購買者不一樣了。撇開目標(biāo)病種相對可以定義清楚的大病商業(yè)保險(xiǎn)之外，社會(huì)保險(xiǎn)主導(dǎo)的醫(yī)保體系只有一套醫(yī)療服務(wù)購買者，也就是各地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，而混合模式的醫(yī)保體系則有兩套人馬，分別負(fù)責(zé)購買所謂的“基本醫(yī)療服務(wù)”和不那么基本的醫(yī)療服務(wù)。

    很顯然，不論各地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心存在多少問題，其組織架構(gòu)和能力建設(shè)方面已經(jīng)基本上到位，說白了，好歹已經(jīng)有人、有辦公地點(diǎn)、有電腦網(wǎng)絡(luò)。如果需要兩套人馬，那么另一套機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的成本肯定不菲。除此之外，兩套醫(yī)療服務(wù)購買者之間的關(guān)系如何厘清，恐怕也是日后高層管理者會(huì)感到頭痛的問題。

    后，兩種模式大的差別是對財(cái)政造成的壓力不同。社會(huì)保險(xiǎn)主導(dǎo)的模式，由國家、用人單位和個(gè)人分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用，因此財(cái)政負(fù)擔(dān)的新增部分不會(huì)很大。由于具體的制度設(shè)計(jì)不同，對財(cái)政的要求不一樣，但是這種模式給財(cái)政造成的新增壓力，滿打滿算也就大約1000億元?；旌夏Ｊ交旧现铝τ跒槊癖娒赓M(fèi)提供初級衛(wèi)生保健，至少應(yīng)該包括很大一部分門診服務(wù)，這一部分的費(fèi)用至少在2500億元。如果這一模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系依照事業(yè)單位模式來運(yùn)作，那么就可能不斷地需要國家為其能力建設(shè)輸血，否則這些機(jī)構(gòu)可能會(huì)留不住醫(yī)術(shù)高的醫(yī)護(hù)人員。

    簡言之，國家固然應(yīng)該在健全醫(yī)療保障體系上增加投入，但是在醫(yī)療服務(wù)遞送領(lǐng)域完全取消市場化是政府力所不逮的。醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會(huì)公益性之間必然存在著張力。如何在兩者之間保持良好的平衡，取決于各級政府是否能改變原有的公共管理方式，從全球性公共管理變革中汲取經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率與公平的兼容。