為什么醫(yī)療行業(yè)仍需以市場(chǎng)機(jī)制作為基礎(chǔ)

     在純粹的市場(chǎng)機(jī)制條件下，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)而言，由于外部性的存在與人力資本投資的不足，社會(huì)資源無(wú)法自然地達(dá)到優(yōu)配置，即存在較為典型的“市場(chǎng)失靈”問(wèn)題；此外，起點(diǎn)平等或基本能力平等意義上的社會(huì)正義，也不可能全然憑借市場(chǎng)機(jī)制加以實(shí)現(xiàn)。這就產(chǎn)生了政府干預(yù)——甚至政府通過(guò)公立機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接控制的社會(huì)需要。

    正是基于上述理由或考慮，或許還“添加”了一些對(duì)于西方發(fā)達(dá)社會(huì)的所謂觀察與體驗(yàn)，某些學(xué)者便心安理得地提出了醫(yī)療行業(yè)要由“政府主導(dǎo)”的理論邏輯和政策主張。本文并不打算就這種邏輯和主張展開(kāi)直接的批評(píng)與否定，因?yàn)閮H就“政府主導(dǎo)”確切含義的界定與厘清，很可能陷入無(wú)休止的“扯皮”之中。至于它的提出是否受到利益集團(tuán)的影響或左右，只能猜測(cè)而無(wú)法認(rèn)定，當(dāng)然也無(wú)須猜測(cè)和認(rèn)定。本文旨在闡明：由于醫(yī)療服務(wù)在本質(zhì)上屬于私人物品，以及政府介入（公立機(jī)構(gòu)）的正當(dāng)性具有較為明確的范圍與邊界，即使存在著一定程度的市場(chǎng)失靈，仍然需要以市場(chǎng)機(jī)制作為基礎(chǔ)。

    市場(chǎng)機(jī)制基礎(chǔ)性地位的涵義

    市場(chǎng)機(jī)制的基礎(chǔ)性地位（或作用）在此可以簡(jiǎn)要地表述為：由于醫(yī)療服務(wù)具有排他性、競(jìng)爭(zhēng)性和可分性，任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)——在一定的“技術(shù)”保證下，均有競(jìng)爭(zhēng)性地提供這種私人物品的合法權(quán)利。顯然，競(jìng)爭(zhēng)權(quán)利的充分保障以及（由此）競(jìng)爭(zhēng)格局的普遍形成，構(gòu)成市場(chǎng)機(jī)制基礎(chǔ)性地位的核心內(nèi)涵與指征。

    從以上概念及涵義，可以導(dǎo)出如下基本內(nèi)容：提供醫(yī)療服務(wù)的私立機(jī)構(gòu)不排斥以盈利為目標(biāo)；這些機(jī)構(gòu)既可作為要素投入的買方而展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，又可作為產(chǎn)品或服務(wù)的賣方而展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)（包括價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)、質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)等）；生產(chǎn)要素可以在不同的機(jī)構(gòu)之間自由流動(dòng)；不存在歧視性地阻礙生產(chǎn)要素或機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的制度性壁壘；允許并保障自由契約基礎(chǔ)上各種行業(yè)性協(xié)會(huì)的合法存在。

    在一定的法律制度約束下，公眾可以自由獲得物品或自由獲取利益，是人類文明社會(huì)的基本特征之一。如同競(jìng)爭(zhēng)性地提供彩電、冰箱等產(chǎn)品或者理發(fā)、美容等服務(wù)，任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)——在一定的“技術(shù)”保證下，照樣可以競(jìng)爭(zhēng)性地提供醫(yī)療服務(wù)。

    這是因?yàn)?，這種服務(wù)同樣屬于具有排他性、競(jìng)爭(zhēng)性和可分性的私人物品。其實(shí)，私人及機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的事例，在中國(guó)恐怕幾千年前就有了。無(wú)數(shù)中醫(yī)郎中不也確保了我中華子孫繁衍生息、血脈相傳了嗎？所以，拿醫(yī)療服務(wù)的特殊性“說(shuō)事”，借以設(shè)置制度性的進(jìn)入壁壘，如果不是出于無(wú)知，也是既得利益作祟使然！

    贏利性、非贏利性與利潤(rùn)大化

    既然私人或機(jī)構(gòu)可以有權(quán)提供教育或醫(yī)療服務(wù)，而提供這些服務(wù)又需要一定的要素投入，如果那些投入并非來(lái)自某個(gè)“好心人”的慷慨捐贈(zèng)或者“上帝”的悲憫賜予（當(dāng)然，肯定不是強(qiáng)制而無(wú)償取來(lái)的稅收），而是掏于自己的腰包或出自自身及家人的血汗，那么贏利性的目標(biāo)或要求就成為題中應(yīng)有之義。

    從主觀上講，投資者勢(shì)必要在不同的投資領(lǐng)域之間進(jìn)行選擇。如果他（或她）將醫(yī)療作為投資的領(lǐng)域，想必已經(jīng)對(duì)這個(gè)領(lǐng)域的贏利空間作出了較為樂(lè)觀的預(yù)期和估計(jì)，否則社會(huì)資源便無(wú)法自然地流向這些部門。因此，贏利性預(yù)期是投資者之所以投資于醫(yī)療行業(yè)的先決條件。

    而從客觀上講，贏利性的結(jié)果則是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)可生存性（viability）的必要保證。顯然，如果提供服務(wù)的收益尚不足以抵補(bǔ)成本支付，這些機(jī)構(gòu)的“生產(chǎn)”活動(dòng)便是不可持續(xù)的，那就更談不上服務(wù)數(shù)量的增加、服務(wù)范圍的擴(kuò)大和服務(wù)質(zhì)量的提高了。上

    述所謂的“道理”，對(duì)于投資者乃至大眾而言，簡(jiǎn)直就是一項(xiàng)不言而喻的基本常識(shí)！所以，要求所有提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)放棄贏利性目標(biāo)或要求（皆規(guī)定為非贏利性機(jī)構(gòu)），對(duì)于投資者來(lái)說(shuō)，起碼是有失公允的；至于采取種種手段迫使其在虧損中運(yùn)營(yíng)——那些“殺雞取卵”的企圖與行徑，不僅荒誕可笑，而且是十分有害的。

    毋庸諱言，投資者的贏利性要求中必然包涵利潤(rùn)大化目標(biāo)與行為。但是，利潤(rùn)大化目標(biāo)與行為則并非僅限于贏利性機(jī)構(gòu)。決定某個(gè)機(jī)構(gòu)當(dāng)否成為贏利性或非贏利性，主要在于：（1）出資方的要求與機(jī)構(gòu)所賦予的社會(huì)功能是什么；（2）扣除各項(xiàng)成本后的剩余（surplus）究竟應(yīng)當(dāng)落在誰(shuí)的手中并予以何種用途。

   政府舉辦公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其主旨不在于獲取政府收入，政府收入可以通過(guò)各種稅收強(qiáng)制而無(wú)償?shù)厝〉?。如果政府旨在克服市?chǎng)失靈或?qū)崿F(xiàn)社會(huì)正義，那么由此舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則當(dāng)屬非贏利性的。同理，由基金會(huì)資助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于被賦予公益性而非贏利性目標(biāo)，也屬于非贏利性機(jī)構(gòu)。在非贏利性機(jī)構(gòu)中，如果出現(xiàn)剩余，則不應(yīng)落入機(jī)構(gòu)管理者或員工的囊中，而是應(yīng)當(dāng)用于“擴(kuò)大再生產(chǎn)”。這樣，即便是非贏利性機(jī)構(gòu)——只要存在廣義的成本與收益的概念，就不排斥剩余或“利潤(rùn)”的大化。

    其實(shí)，利潤(rùn)大化是一個(gè)“中性”的經(jīng)濟(jì)學(xué)概念或術(shù)語(yǔ)。其本意為，在投入給定的條件下，（如何）通過(guò)資源的佳配置、恰當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制，以及合理的策略行為（包括定價(jià)、質(zhì)量選擇等），從而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)出或收益的大化。因此，利潤(rùn)大化——在規(guī)范的意義上，應(yīng)當(dāng)與“節(jié)約”和“效率”并行不悖的。

    誠(chéng)然，從實(shí)證的意義上講，同樣是利潤(rùn)大化目標(biāo)，哪怕采取相同的定價(jià)或其他策略，但在不同的市場(chǎng)環(huán)境或市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，其結(jié)果卻大相徑庭。假如存在阻止非公有制機(jī)構(gòu)進(jìn)入的制度性壁壘，從而構(gòu)成行政性壟斷，在自然狀況下，將會(huì)發(fā)生價(jià)高質(zhì)次和“產(chǎn)量”偏低的現(xiàn)象，由此導(dǎo)致較為嚴(yán)重的效率損失。一旦制度性進(jìn)入壁壘被破除，行政性壟斷便難以為繼，在充分競(jìng)爭(zhēng)的壓力下，上述不利于公眾的現(xiàn)象便可得以。

    顯然，在以上兩種不同的市場(chǎng)環(huán)境或市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，盡管機(jī)構(gòu)的目標(biāo)都是利潤(rùn)大化，以及所有機(jī)構(gòu)都試圖確定于己有利的價(jià)格與“產(chǎn)量”，但由于競(jìng)爭(zhēng)程度的不同，結(jié)果卻產(chǎn)生了很大的差別。所以，詬病機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)大化目標(biāo)而非所處的特定的市場(chǎng)環(huán)境或市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，不啻是無(wú)的放矢的。以上分析還進(jìn)一步表明：競(jìng)爭(zhēng)性地提供醫(yī)療服務(wù)（在一定的“技術(shù)”要求下），不僅應(yīng)當(dāng)成為任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)一項(xiàng)不可剝奪的權(quán)利，而且只有競(jìng)爭(zhēng)性地提供服務(wù)，對(duì)于整個(gè)社會(huì)而言，才能保證醫(yī)療行業(yè)處于相對(duì)合意的狀態(tài)。

    信息不對(duì)稱問(wèn)題的“市場(chǎng)解”

    對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言，由于其知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)往往具有相當(dāng)程度的專業(yè)性，服務(wù)的提供者與接受者之間則存在較為嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。在中國(guó)學(xué)界，這一點(diǎn)往往成為否定個(gè)人或私立機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)（部門）之憑據(jù)。本文委實(shí)難以解答：既然醫(yī)（生）患（者）之間的信息不對(duì)稱是客觀存在的，為何在私立機(jī)構(gòu)中成其為問(wèn)題，而在公立機(jī)構(gòu)中就不是問(wèn)題了呢？難道在公立機(jī)構(gòu)中有什么諸如學(xué)習(xí)“老三篇”抑或政治思想工作等法寶，致使信息不對(duì)稱這一“妖魔”立馬現(xiàn)形伏法了嗎？

    倒是在學(xué)醫(yī)五年加從醫(yī)五年的經(jīng)歷中，筆者曾發(fā)現(xiàn)數(shù)起由于醫(yī)生未盡責(zé)任而發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療事故，醫(yī)院卻利用信息不對(duì)稱為醫(yī)生開(kāi)脫的事例。令人難堪，這些事例恰恰發(fā)生在公立的醫(yī)院之中。本文在此無(wú)意貶損公立機(jī)構(gòu)，而只想表明——孤立而言，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱更多屬于“技術(shù)”層面的問(wèn)題，它與機(jī)構(gòu)的所有制性質(zhì)干系不大。不過(guò)，這一問(wèn)題的影響程度（或效應(yīng)）卻與市場(chǎng)機(jī)制完善與否密切相關(guān)。本文要著意闡明：在市場(chǎng)機(jī)制的充分作用下，信息不對(duì)稱問(wèn)題將得到不同程度的抑制或克服。

    一般而言，只要醫(yī)生可以在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自由流動(dòng)，而且不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著較為充分的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，那么醫(yī)生便可根據(jù)其所提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量獲得相對(duì)合理的報(bào)酬。在這種情況下，即使醫(yī)患之間具有明顯的信息不對(duì)稱，醫(yī)生在相當(dāng)程度上也不會(huì)產(chǎn)生借此“糊弄”病人或者偷懶卸責(zé)的主觀故意。

    原因在于，信息不對(duì)稱問(wèn)題——對(duì)于醫(yī)生與患者而言，是一把“雙刃劍”。正是由于醫(yī)生的診治活動(dòng)不為患者所全然知曉，患者也就無(wú)法在瞬間或在現(xiàn)場(chǎng)作出醫(yī)生水平高低的判斷?；颊咧挥性谌蘸蟮目祻?fù)或過(guò)程中，或者在與患有同類疾病的其他病友的交流中，或者在選擇不同醫(yī)師予以診治的過(guò)程中，才能事后給出某位醫(yī)生水平究竟如何與診療是否妥當(dāng)?shù)那逦袛唷?

    有鑒于此，醫(yī)生若要獲得更多的“客戶”資源以及在競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中謀求更高的職位和薪水，就必須建立良好的聲譽(yù)或“品牌”，借以向潛在的客戶群傳遞高質(zhì)量與高水平服務(wù)的信息。重要的是，這種聲譽(yù)或品牌只有通過(guò)以往長(zhǎng)期的針對(duì)許多患者的準(zhǔn)確診斷與合意療效，并在很大程度上通過(guò)患者和同行的口碑而得以樹(shù)立。而且在信息不完全下，根據(jù)貝葉斯法則，醫(yī)生發(fā)生任何一次的醫(yī)療“差錯(cuò)”或“事故”，均將改變患者原有對(duì)他“類型”的信念，從而構(gòu)成醫(yī)生聲譽(yù)的貶損，并對(duì)他未來(lái)的前途與收益產(chǎn)生極為不利的影響。所以，在競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中，起碼對(duì)于醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)生而言，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱反而使之產(chǎn)生建立并維護(hù)自身良好品牌的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)。

    信息不對(duì)稱在醫(yī)患之間是客觀存在的，而在醫(yī)生同行之間卻沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題。某位醫(yī)生（針對(duì)某位患者）的診斷是否準(zhǔn)確以及療效是否合意，將在（該患者）選擇不同醫(yī)生就診的過(guò)程中，在其他醫(yī)生同行面前一覽無(wú)余。這種同行之間的相互評(píng)價(jià)，在充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境下，將有助于抑制或克服因醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱所可能帶來(lái)的負(fù)面影響。

    眾所周知，醫(yī)生之間的“水平”有高低之分，醫(yī)生的診治活動(dòng)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。這樣，由權(quán)威醫(yī)生所組成的特定的醫(yī)師協(xié)會(huì)，針對(duì)同行醫(yī)生水平的評(píng)價(jià)（如職稱評(píng)定）以及醫(yī)療意外性質(zhì)的裁定（如疾病的嚴(yán)重性、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故等），則構(gòu)成一種有效的制度設(shè)計(jì)。當(dāng)然，在充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境下，這些醫(yī)師協(xié)會(huì)不受醫(yī)療行政部門之掌控。

    在許多西方發(fā)達(dá)國(guó)家（例如英國(guó)），醫(yī)生一般分為全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生，前者通常就職于社區(qū)醫(yī)院，而后者則在?？漆t(yī)院。當(dāng)然，?？漆t(yī)生要比全科醫(yī)生薪水高很多。一名醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生，首先須到大型的綜合性醫(yī)院充當(dāng)實(shí)習(xí)醫(yī)生。

    在實(shí)習(xí)醫(yī)生期間，需要決定“全科”或“?？?rdquo;的類型，并按照規(guī)定的計(jì)劃大綱接受相應(yīng)的培訓(xùn)。若要成為一名專科醫(yī)生，在經(jīng)過(guò)數(shù)年的實(shí)習(xí)醫(yī)生的歷練之后，將受到特定醫(yī)師協(xié)會(huì)的嚴(yán)格考核。即使考試通過(guò)（其中面試尤為重要）而成為?？频?ldquo;主治醫(yī)師”，至于將來(lái)能否成為具有“主刀權(quán)”的專家（specialist），抑或終生作為專家的助手（assistant）而為其“拉鉤”，仍須得到特定醫(yī)師協(xié)會(huì)的評(píng)定。所以，通過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)與裁定，既可保證醫(yī)生資質(zhì)的可靠性，也可保證醫(yī)生行為的合理性。

    此外，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間存在著分工與協(xié)作。一名全科醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院中通常負(fù)責(zé)給定居民的保健與醫(yī)療，患者如需進(jìn)一步診治，則由該全科醫(yī)生向某位專科醫(yī)生。假如專科醫(yī)生的手術(shù)不成功，就會(huì)影響日后的就診量，并直接降低他的收入水平；同時(shí)，也會(huì)損害者（全科醫(yī)生）的職業(yè)形象。顯然，在這種形成于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的有效體制下，由醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱所產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)，將會(huì)受限于醫(yī)生行為責(zé)任與利益損失之間的相關(guān)性。

    除醫(yī)師協(xié)會(huì)之外，將醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱變換為同行之間的信息對(duì)稱的另一制度設(shè)計(jì)，則是諸如保險(xiǎn)公司的“第三方”的引入。由于公眾患病的不確定性以及醫(yī)生診療的風(fēng)險(xiǎn)性，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家——無(wú)論公眾還是醫(yī)生，均會(huì)購(gòu)買一定數(shù)額的商業(yè)保險(xiǎn)以備所需。

    保險(xiǎn)公司作為第三方，將替代所有的顧客，統(tǒng)一行使與醫(yī)生或醫(yī)院就醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格展開(kāi)博弈，對(duì)服務(wù)的質(zhì)量（診斷與治療）予以判定，并終為顧客“埋單”等職能。這樣，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱就變換為保險(xiǎn)公司聘用的專家與醫(yī)院醫(yī)生之間的信息相對(duì)稱。此外，假如在診療中發(fā)生意外（差錯(cuò)或事故），保險(xiǎn)公司將會(huì)提高針對(duì)該醫(yī)生而收取的“保費(fèi)”，從而迫使其為自身的行為失誤支付代價(jià)。

    總之，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱是客觀存在的。但是通過(guò)市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)，總會(huì)自然形成有利于消除這一問(wèn)題的制度安排。而且，只有通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制的充分作用，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱所造成的負(fù)面效應(yīng)，才可得以實(shí)質(zhì)性地克服與消除。