改良膀胱全切原位W形回腸膀胱術(shù)26例報(bào)告

【關(guān)鍵詞】  膀胱腫瘤；膀胱切除；回腸新膀胱；尿流改道

     膀胱全切原位回腸膀胱術(shù)，由于具有保持正常生活習(xí)慣和原位排尿的特點(diǎn)，易為患者接受，近年手術(shù)方法不斷改進(jìn)，手術(shù)并發(fā)癥在減少。我院自2002年5月至2006年11月，對26例膀胱癌患者施行了膀胱全切原位W形回腸膀胱術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1  資料與方法

    1.1  臨床資料  本組26例，男性22例，女性4例。年齡33-80歲，平均64歲。膀胱移行細(xì)胞癌21例，膀胱腺癌3例，膀胱鱗癌2例。TNM分期：T2N0M0 13例，T3aN0M0 5例，T3bN0M0 3例，T3bNlM0 5例。其中尿路上皮性腫瘤的WHO分級：G2 7例，G3 19例。既往有膀胱腫瘤電切或部分切除術(shù)史l-5次12例，腎盂癌手術(shù)1例。

    1.2  手術(shù)方法  膀胱全切：采用蔡松良等[1]提出的順行和逆行相結(jié)合的膀胱全切手術(shù)方法。取下腹正中切口，在腹膜外，常規(guī)分離膀胱頂部、側(cè)壁上半部及底部，切斷輸尿管后，改逆行分離。以食指緊貼前列腺包膜，環(huán)行分離前列腺與直腸間隙至前列腺底部中間，在兩側(cè)精囊間溝向上向外分離膀胱頸側(cè)韌帶及精囊尾部即將含有膀胱動脈的側(cè)韌帶處于食指的掌握之中。此時精囊與直腸已分離，將該束組織切斷結(jié)扎，對側(cè)同法進(jìn)行。結(jié)扎切斷前列腺恥骨韌帶后緊靠前列腺尖部切斷尿道，將膀胱、前列腺和精囊整塊切除。女性患者視情況保留內(nèi)生殖器及尿道內(nèi)口，其他與男性相似。原位W形回腸膀胱術(shù)：在距回盲部15cm處起截取40cm帶蒂回腸，恢復(fù)腸道連續(xù)性。以腸鉗控制帶蒂回腸后，在系膜對側(cè)全長剖開回腸段，將腸段排成W形，縫制成新膀胱，輸尿管以乳頭法吻合于新膀胱的三角區(qū)，將輸尿管插入貯尿囊1-1.5cm縱行縫合輸尿管外膜及貯尿囊全層5-6針。在回腸膀胱外與輸尿管固定1-2針。在回腸膀胱的底部選平坦處與后尿道外翻縫合，留置20-22F Foley導(dǎo)尿管，通過吻合口進(jìn)入貯尿囊。將雙側(cè)輸尿管支架管(雙J管)與導(dǎo)尿管用絲線相連固定，導(dǎo)尿管連一絲線作腹壁固定，以防氣囊破裂后導(dǎo)尿管滑脫，后縫合貯尿囊，不作造口，使新膀胱置于腹膜外。

    2  結(jié)    果

    手術(shù)時間140-350min，平均220min。術(shù)中輸血0-1200mL，平均650mL。26例均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡。有2例術(shù)中直腸前壁損傷，立即修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)腸瘺。2例術(shù)后出現(xiàn)小腸梗阻，保守治療后治愈。術(shù)后2-3周拔導(dǎo)尿管(連同雙J管)后，均可用腹壓排尿。白天控尿良好20例，夜間尿失禁2例。新膀胱術(shù)后3個月容量150-350mL，2例1年后容量達(dá)450mL。剩余尿0-80mL，平均30mL。定期復(fù)查B超，5例出現(xiàn)不同程度的梗阻性腎積水，經(jīng)靜脈尿路造影和膀胱造影檢查，除外返流。4例腎功能異常，未作處理，隨訪中；1例術(shù)后6月因腫瘤盆腔復(fù)發(fā)浸潤引起雙腎積水，腎功能異常，手術(shù)解除梗阻后腎功能恢復(fù)正常。本組其他病例術(shù)后電解質(zhì)正常，無酸中毒。

    隨訪1-46個月，平均18個月，3例在術(shù)后6月-1年死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后死于高血壓、心臟病，其余存活至今。

    3  討    論

    3.1  手術(shù)適應(yīng)證  膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。淺表性膀胱腫瘤多傾向于行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。浸潤性膀胱癌或多發(fā)、復(fù)發(fā)性膀胱癌且病理分級較高、有浸潤性生長者，全膀胱切除術(shù)。膀胱全切后，尿流改道和膀胱重建的方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以往常采用輸尿管或代膀胱腹壁造口，術(shù)后生活質(zhì)量差，許多患者都不能接受。本組有12例都是多次電切或部分切除術(shù)后，才選擇全切手術(shù)，其中4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有膀胱外浸潤，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理分級已達(dá)T3bN1M0。新膀胱可提高患者生活質(zhì)量，對腫瘤遠(yuǎn)期療效無顯著影響[1]，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)并發(fā)癥漸少，效果滿意，越來越易被患者接受。因此對浸潤性膀胱癌患者，應(yīng)該適時地予以采用這種手術(shù)方法。施行該術(shù)式應(yīng)注意：①腫瘤距膀胱頸口>2cm；②膀胱底部腫瘤無前列腺浸潤；③膀胱頸口和后尿道活檢無腫瘤浸潤和原位癌[2]。本組26例患者，無1例尿道內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，因此掌握好手術(shù)適應(yīng)證，對手術(shù)效果有直接影響。

    3.2  全膀胱切除的方法  傳統(tǒng)切除膀胱的方法是從分離膀胱頂部開始順行向下，直至前列腺尖部，在處理膀胱頸側(cè)韌帶時位置深，暴露不滿意，往往手術(shù)時間長，一般需2h以上，出血量也較多。我們采用蔡松良等[2]介紹的膀胱切除方法，先順行分離膀胱頂部、側(cè)壁上半部、底部，切斷輸尿管后，改逆行分離，通過食指的鈍性分離，將含有膀胱動脈的膀胱頸部側(cè)韌帶處于食指的掌握之中，暴露清楚，鉗夾切斷方便，使膀胱切除時間大大縮短，而且出血少，部分患者不需要輸血。但對初學(xué)者來說，在分離前列腺尖部和膀胱頸部側(cè)韌帶時，由于位置深，有一定難度。本組2例直腸前壁有損傷。雖然術(shù)中及時修補(bǔ)未出現(xiàn)并發(fā)癥，但應(yīng)引起術(shù)者的注意。

    3.3  關(guān)于輸尿管和新膀胱的吻合方法  本組病例均采用插入式輸尿管新膀胱吻合方法，輸尿管末段插入新膀胱內(nèi)1-1.5cm形成乳頭，不需要分離黏膜下隧道，避免了由于隧道過窄而引起的吻合口狹窄。與采用回腸套疊乳頭抗返流方法相比，減少乳頭脫套等并發(fā)癥，不會減少腸管的容量；與直接吻合口方法相比，尿漏發(fā)生率低且有比較好的抗返流作用，適用于各種貯尿囊的輸尿管種植[3]。本組5例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腎積水，其中1例雙側(cè)腎積水，且有腎功能改變，系腫瘤浸潤所致，逆行插管失敗后改開放手術(shù)置入雙J管引流，其余4例經(jīng)膀胱造影除外返流，靜脈尿路造影提示輸尿管下段梗阻，積水側(cè)腎功能正常，定期復(fù)查，無進(jìn)展。我們體會，做插入式輸尿管吻合時，應(yīng)注意：①植入時應(yīng)注意血供，縱行縫合，避開血管，不能縫合過密；②新膀胱外膜與輸尿管固定時防止輸尿管扭曲，縫合1-2針即可；③為避開新膀胱系膜的阻擋，可在無血管區(qū)打孔，其中一側(cè)的輸尿管從中通過后與新膀胱吻合，可避免輸尿管的扭曲。

    3.4  關(guān)于原位回腸膀胱術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防  原位回腸膀胱術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有排尿功能障礙，尿道殘端腫瘤復(fù)發(fā)，輸尿管梗阻或返流，腎盂腎炎，代謝紊亂等[45]。對腎盂腎炎和代謝紊亂可作對癥治療。如有尿失禁，應(yīng)指導(dǎo)患者做縮肛動作，訓(xùn)練括約??；如有排尿困難，可定期尿道擴(kuò)張或行膀胱頸口電切術(shù)。為防止這些并發(fā)癥，術(shù)前要做仔細(xì)的檢查除外頸口或后尿道的腫瘤，必要時可先做電切。術(shù)中嚴(yán)格按照手術(shù)設(shè)計(jì)方案施行手術(shù)。術(shù)后應(yīng)著重采取以下措施：①早期應(yīng)告知患者如何做好代膀胱的排尿功能訓(xùn)練，如定時排尿，約3-4h一次，排尿時可手按增加腹壓，盡可能排空新膀胱；②術(shù)后定期做B超，監(jiān)測排尿情況、膀胱容量和剩余尿量。發(fā)現(xiàn)腎積水后進(jìn)一步行靜脈尿路造影或代膀胱造影等檢查，了解有無上尿路梗阻及返流，再作相應(yīng)的處理；③定期作直腸指檢了解尿道吻合口的位置，有無腫瘤，如有血尿或排尿梗阻應(yīng)作膀胱尿道鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤，予手術(shù)治療。

    改良膀胱全切原位W形回腸膀胱術(shù)，手術(shù)簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，代膀胱功能良好，我們體會易于開展，是治療浸潤型膀胱癌的理想術(shù)式。

【參考文獻(xiàn)】
  \[1\]梅驊. 膀胱全切術(shù)后尿流改道和膀胱替代 \[J\]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2002, 7(3):125126.

\[2\]蔡松良，沈志堅(jiān)，金百冶，等. 男性膀胱全切除手術(shù)方法改進(jìn) \[J\]. 中華泌尿外科雜志, 1998, 19(10):607609.

\[3\]Stenzl A, Hobisch A, Strasser H, et al. Ureteroileal ansastomosis in orthotopic urinary diversion: how much or how little is necessary \[J\]. Tech Urol, 2001, 7(3):188195.

\[4\]Yossepowitch O, Dalbagni G, Galijanin D. Orthotopic urinary diversionafler cysterctomy for bladder cancer: implications for cancer control and patterns of disease recurrence \[J\]. J Urol, 2003, 169(2):177181.

\[5\]Deliveliotis C, Alargoff E, Skolarikos A. Modifided ileal neobladder for continent urinary diversion: experence and results \[J\]. Urology, 2001, 58(8):712716.

作者：童炎岳，雷樟銘，萬里軍，葛 峰，徐存志，蔡松良

作者單位：衢州市中心醫(yī)院泌尿外科，浙江衢州 324000