血管性認(rèn)知功能障礙(癡呆)97例臨床分析

 

【關(guān)鍵詞】  血管性癡呆

　　血管性癡呆（VaD）是老年人常見的癡呆類型之一，發(fā)病率僅次于阿爾茨海默氏病。由于VaD的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，認(rèn)知功能的下降常被腦腦卒中后的軀體癥狀所掩蓋，因此，對此病危險因素的認(rèn)識是控制該病的有效措施。現(xiàn)將本院確診的VaD 97例分析報告如下。

　　1  臨床資料

    本組97例，均為2000年7月至2006年7月本科門診就診和住院時篩選的病人，男56例，女41例，年齡47～83歲。從開始起病至就診時間，短4d,長2年。癥狀出現(xiàn)時間腦卒中當(dāng)天(單獨(dú)以癡呆表現(xiàn)作為癥狀或伴隨軀體癥狀)至確診腦卒中后2個月。腦卒中出現(xiàn)癡呆時間平均26.5d，而第二次腦卒中后出現(xiàn)癡呆的平均時間為17.8d。均經(jīng)CT及MRI證實(shí)存在腦血管病變灶，都在起病后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、記憶力下降、精神波動、淡漠、缺乏主動性和忍耐力、缺乏執(zhí)行功能、思維遲緩以及包括制定目標(biāo)、計劃、組織、分析和抽象能力受損等表現(xiàn)。部分病人與相關(guān)腦血管病變癥狀起病同時，部分病人起病緩慢呈斷續(xù)式，有時很隱匿［1］；部分病人伴隨抑郁表現(xiàn)和人格改變。癡呆的診斷參照DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，工具選用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和日常生活活動能力量表（ADL）。

　　2  結(jié)果

    MMSE評估分值均在27分以下，低1分，其中輕度（27～21分）52例（53.61%），中度（20～10分）38例（39.17%），重度（10分以下）7例（7.22%）。ADL評分均20分以上，高78分。大腦血管病變單側(cè)63例（64.95%），雙側(cè)34例（35.05%）。腦梗死59例（60.82%），腦出血32例（32.99%），混合型6例（6.19%）。腦梗死中26例為單一梗死灶，33例多發(fā)性(其中21例為多發(fā)腔隙性)。伴PSD 38例（39.17%），伴肢體功能障礙56例（57.73%），伴繼發(fā)性癲癇4例（4.12%)，伴運(yùn)動性失語3例（3.09%），伴肢體震顫22例（22.68%），伴糖尿病24例（24.74），伴高血壓68例（70.10%）。

　　3  討論

    VaD一般認(rèn)為是由反復(fù)發(fā)作的腦血管意外引起，病程呈階梯式加重，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)的體征。近年來，隨著人口老齡化及腦血管意外搶救成功率的提高，癡呆的發(fā)病率明顯上升，而常見的是阿爾茨海默氏病和血管性癡呆。由于這兩種癡呆有很多共同點(diǎn)且常并存，他們又有類似的危險因素、臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制，如延遲的神經(jīng)元死亡或凋亡［2］。有關(guān)研究也已經(jīng)注意到純粹的血管性癡呆和純粹的阿爾茨海默氏病是兩種極端情況，可能有相當(dāng)?shù)牟∪送瑫r具備兩種癡呆（混合性癡呆），因此，如何鑒別這兩類癡呆十分重要。一般而言，VaD起病迅速，階梯式發(fā)展，智力非全面障礙，記憶障礙明顯，情緒易波動，人格改變不明顯，有明顯的腦局灶體征，多有高血壓及腦卒中史，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦血管意外證據(jù)(多見于丘腦及額、顳葉)，或有皮質(zhì)下動脈硬化性腦病表現(xiàn)，腦電地形圖顯示兩側(cè)非對稱性的彌漫性漫波功率增強(qiáng)，α波功率正常，腦脊液中Guzu-SOD活性不高，膽堿脂酶活性不低，這些與阿爾茨海默氏病均不相同。美國神經(jīng)系統(tǒng)傳染性疾病及腦卒中研究所(NICFS)及老年性癡呆及相關(guān)性疾病協(xié)會(ADRDA)規(guī)定，根據(jù)癥狀、量表及神經(jīng)影像學(xué)所見，只能診斷為“可能為老年性癡呆”，確認(rèn)則有賴于腦組織活檢。這在我國較難被病人及家屬接受。另外，由于腦卒中后抑郁(PSD)發(fā)生率高，部分病人可以有癡呆樣癥候群表現(xiàn)，但PSD所表現(xiàn)的假性癡呆傾向于進(jìn)展迅速，病人常主訴認(rèn)知缺陷，而真性癡呆病人可能企圖掩蓋這些缺陷或沒有意識到這些癥狀，并且在簡單認(rèn)知篩選過程中可能積極嘗試著回答問題，而PSD病人對這種評價過程表示冷漠，并且?guī)缀醪粐L試回答問題。抗抑郁劑治療可能是好的鑒別工具，因?yàn)榧傩园V呆抗抑郁治療后會緩解，而真性癡呆雖然心境得到改善，但認(rèn)知并未改善，病人呈現(xiàn)出進(jìn)展性的吞咽困難，失用癥和失認(rèn)，而假性癡呆病人沒有這些神經(jīng)缺陷特征。其他如采用1993年紐約Mount Sinai醫(yī)學(xué)中心提出的腦中風(fēng)后抑郁的多模式方法診斷(MMADD)方法也可作為病人是否存在抑郁障礙的鑒別診斷依據(jù)［５］。
   
　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，VaD為多因素疾病，與高血壓、糖尿病、高血脂等致動脈粥樣硬化的因素有關(guān)。VaD的發(fā)生常與皮層病變，尤其是左側(cè)皮層缺血及丘腦、海馬的缺血改變密切相關(guān)［3］。此外，雙側(cè)、多發(fā)性腦梗死，重要位置的缺血梗死以及大面積腦損害對本病的發(fā) 生有重要作用。不僅腦卒中的發(fā)生發(fā)展與血管性癡呆有著密切的因果關(guān)系，長期慢性腦部缺血亦可導(dǎo)致VaD的發(fā)生［4］。對VaD的預(yù)防主要是對引起腦血管疾病相關(guān)因素的干預(yù)，對已經(jīng)發(fā)生腦血管意外的病人可以采用日本山島哲盛所設(shè)計的(海馬測驗(yàn))作為VaD前期檢測。對該病的治療以早期輕、中度為好，尤其對于有糖尿病和高血壓的病人，可得到較好控制。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 向海燕，蔡少雄. 35例血管性癡呆臨床分析. 交通醫(yī)學(xué)，2003，1（9）：55.

　　2 Brun A. Pathology and pathophysiology of cerebravascular dementia: pure subgroups of obstructive and hyperfusive etiology. Dementia,1994，5(3～4):145～147.

　　3 王魯寧，朱明偉. 383例老年人尸檢資料中癡呆的病因分析. 中華內(nèi)科雜志，2003，11（16）：76.

　　4 童啟進(jìn). 老年前期及老年期癡呆的病因和病理. 中華醫(yī)學(xué)雜志，1990，70：431.

　　5 沈抒. 腦腦卒中恢復(fù)期抑郁癥狀及影響因素. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1996，11(6)：248.

作者：茅正昌

作者單位：321100 浙江省蘭溪市人民醫(yī)院神經(jīng)科