規(guī)則性肝葉切除術(shù)在治療肝膽管結(jié)石病中的作用

作者：韓殿冰，董家鴻

作者單位：（1.鄭州市第五人民醫(yī)院普三科，河南 鄭州 450003；2.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038）

【摘要】  目的 評價規(guī)則性肝切除術(shù)在治療肝膽管結(jié)石病中的作用，為手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病提供參考。方法 回顧性比較分析461例規(guī)則性肝切除與89例非規(guī)則性肝切除治療肝膽管結(jié)石病在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、結(jié)石清除率、隨訪優(yōu)良率等方面的差異。結(jié)果 規(guī)則性肝切除在術(shù)中出血量、術(shù)后輸血人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率、隨訪優(yōu)良率等方面均優(yōu)于非規(guī)則性肝切除術(shù)。結(jié)論 規(guī)則性肝段切除治療肝膽管結(jié)石病優(yōu)于非規(guī)則性肝切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】  規(guī)則性肝切除術(shù)；肝膽管結(jié)石??；手術(shù)治療

    The effect of regular hepatic lobectomy on hepatolithus

    HAN Dianbing, DONG Jiahong (Department of the 3rd General Surgery, the 5th People’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou Henan 450003, China）

    Abstract: ob[x]jective   To explore the curative effect of regular hepatic lobectomy on hepatolithus. Methods   Totally 461 patients with regular hepatic lobectomy and 89 patients with nonregular lobectomy were retrospectively analyzed, including operation time, operation bleeding, the number of postoperative transfusion, complication, hospitalization time, clearance rate of calculus and followup fitness. Results   Regular hepatic lobectomy was better than nonregular lobectomy, including all above item. Conclusion   Regular hepatic lobectomy is better than nonregular loboectomy on the treatment of hepatolithus.

    Keywords: regular hepatic lobectomy; hepatolithus; operative treatment

    肝膽管結(jié)石病的治療方法較多，肝切除術(shù)以其可以清除肝內(nèi)膽管結(jié)石及病灶，已被越來越多的學(xué)者所接受，成為目前治療肝膽管結(jié)石病重要的方法，而肝切除術(shù)又包括規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除兩種，雖然從理論上講前者可能更適于肝膽管結(jié)石病［1］，但目前尚無有關(guān)臨床病例對照研究報道。本文回顧分析第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院肝膽外科1995年1月至2005年1月550例肝切除治療肝膽管結(jié)石病例，比較了這兩種方法在治療肝膽管結(jié)石病中的差別，探討規(guī)則性肝段切除治療肝膽管結(jié)石病的有效性。

    1  資料與方法

    1.1  臨床資料

    本組患者550例，男201例，女349例，平均年齡44.9歲。其中單純左側(cè)結(jié)石403例，單純右側(cè)結(jié)石為107例，雙側(cè)結(jié)石40例。合并肝葉萎縮455例，合并膽管狹窄430例。461例為規(guī)則性肝段切除，89例為非規(guī)則性肝段切除手術(shù)（見表1）。

    1.2  方法

    規(guī)則性肝段切除是以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，相反，并非以肝段、肝葉為單位作的肝切除稱為非規(guī)則性肝切除。兩組除肝切范圍有區(qū)別以外在術(shù)中、術(shù)后處理方法等方面并無任何差別。比較兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血病人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、結(jié)石清除率、隨訪優(yōu)良率等方面的差異（表2）。

    1.3  統(tǒng)計方法

    采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。兩組均數(shù)(±s)之間的比較做獨立樣本的t檢驗；兩個率之間的比較做χ2檢驗。所有比較檢驗均行雙側(cè)檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2  結(jié)果

    規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除治療肝膽管結(jié)石病的比較結(jié)果見下表2。“術(shù)后并發(fā)癥”是指并發(fā)癥發(fā)生的個數(shù)而非人數(shù)。共有并發(fā)癥69例包括切口感染（21例）、膈下感染（11例）、膽漏（10例）、胸腔積液（10例）、肺部感染（7例）、肝膿腫（3例）、膽道出血（2例）、膽瘺（1例）、腹腔出血（2例）、胃癱（2例）等。550例患者隨訪到491例，其中規(guī)則性肝切除組隨訪到415例，非規(guī)則性肝切除組隨訪到76例。隨訪的效果分為優(yōu)良和差［1］，優(yōu)良指隨訪時間內(nèi)無明顯癥狀或偶有癥狀但不影響工作或正常生活（如有死亡，但死于其它疾病）；差是指癥狀明顯影響工作或正常生活或死于有關(guān)疾病。盡管規(guī)則性肝切除的手術(shù)時間多于非規(guī)則性肝切除，但其在術(shù)中出血量、術(shù)后輸血病人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率、隨訪優(yōu)良率等方面均優(yōu)于非規(guī)則性肝切除術(shù)。表1  550例肝切除治療肝膽管結(jié)石患者一般資料表2  規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除之比較 *:與規(guī)則性肝段切除術(shù)比較，P＜0.01；﹟：與規(guī)則性肝段切除術(shù)比較，P＜0.05

    3  討論

    自黃志強院士實行世界上首例肝葉切除治療肝膽管結(jié)石病以來，該方法以其結(jié)石清除率高、復(fù)發(fā)率低等許多優(yōu)點已成為目前治療肝膽管結(jié)石病有效的方法之一［23］。肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是病變膽管往往是整個膽管樹的一個或幾個區(qū)域性，也就是說，病變膽管樹呈區(qū)域性分布，肝膽管結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈節(jié)段性或區(qū)域性分布，受累肝臟也是以相應(yīng)的肝葉或肝段為單位呈局限性分布，這些特點為規(guī)則性肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病提供了理論基礎(chǔ)［4］。作者的臨床實踐證明規(guī)則性肝切除可以減少術(shù)中出血量及術(shù)后輸血的幾率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，增加手術(shù)的結(jié)石清除率和隨訪優(yōu)良率。而規(guī)則性肝切除的手術(shù)時間長于非規(guī)則性肝切除，這往往是由于規(guī)則性肝切除時對肝內(nèi)外管道的解剖更為充分、離斷肝組織時更為細致。

    規(guī)則性肝段切除就是以肝段、肝葉為單位完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域［58］。一般情況下肝膽管結(jié)石的病變范圍內(nèi)往往伴有相應(yīng)肝組織的萎縮或纖維化，萎縮或纖維化的肝組織與正常肝組織有著明顯的分界線，沿此分界線切除病變組織就已經(jīng)規(guī)則性的完整的切除了病變肝段、肝葉。但是，有時候肝膽管結(jié)石的病變范圍內(nèi)肝組織僅部分萎縮或纖維化，另一部分肝組織無明顯異常，例如左半肝內(nèi)膽管結(jié)石有時僅有左外葉的萎縮或纖維化，而左內(nèi)葉肝組織肉眼觀無明顯變化，這種情況要特別注意，常需借助術(shù)中B超和術(shù)中膽道鏡了解結(jié)石及膽道病變范圍，從而實行規(guī)則的左半肝切除［710］。

    綜上所述，肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，而不能象肝腫瘤切除那樣可以實行非規(guī)則的局部挖除。無論是針對區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石時病變肝段或彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時毀損性病灶，肝臟切除范圍不夠，遺留病變，常是術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源。

【參考文獻】
  ［1］ 董家鴻.肝膽管結(jié)石的臨床病理類型與手術(shù)方式的選擇［J］.外科理論與實踐，2003，8(2):99-100.

［2］ Otani K,Shimizu S,Chijiiwa K.et al.Comparison of treatment for hepatolithiasis: hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy［J］.J Am Coll Surg，1999，189(2):177-182.

［3］ Huang MH, Chen CH,Yang JC et al.Longterm outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis［J］.Am J Gastroenterol，2003,98(12):2655-2662.

［4］ 韓殿冰，董家鴻，郭光金．對1 259例肝膽管結(jié)石病臨床病理分型評價［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，28（12）：1337-1338．

［5］ 廖國慶.肝部分切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石97例分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005,14(5):306-307.

［6］ 鄒聲泉，郭 偉，秦仁義，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療療效的分析［J］.中華外科雜志，2003，41（7）：509-512.

［7］ Uchiyama K，Kawai M，Ueno M，et al.Reducing residual and recurrent stones by hepatectomy for hepatolithiasis［J］.J Gastrointest Surg,2007,11(5):626-630.

［8］ Li FY，Cheng JQ，Mao H，et al.Treatment of hepatolithiasis by endoscopic chemoembolization of the left hepatic duct［J］.Endoscopy，2006，38(8):845-847.

［9］ 鄧美海，湯照峰，劉 波，等.左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果的評價［J］.中國實用外科雜志，2006，26（6）：437-438.

［10］ 宋曉雪,謝 煒,孫安仁，等.肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，28（16）：1732.