四分支人工血管主動脈弓置換術(shù)手術(shù)護理配合

作者：云惠聰，王兵東

作者單位：包頭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010

 

【關(guān)鍵詞】  四分支人工血管置換術(shù)；主動脈弓部疾?。蛔o理

    主動脈夾層在主動脈疾患中是常見疾病，國外主動脈夾層發(fā)病率隨著老齡化及影像學(xué)診斷技術(shù)逐漸提高而有上升趨勢［1］，近年國內(nèi)發(fā)病率也逐漸升高，應(yīng)根據(jù)病理變化選擇佳手術(shù)方式，以期減少手術(shù)時間，減少并發(fā)癥及降低病死率。應(yīng)用四分支人工血管置換術(shù)治療主動脈弓部疾病可縮短深低溫停循環(huán)的時間, 降低弓部置換手術(shù)的復(fù)雜程度。2007年3月至2007年10月安貞醫(yī)院共有8例主動脈夾層患者在深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注（SCP）下進行四分支人工血管主動脈弓置換術(shù)，均取得成功，現(xiàn)將護理體會報道如下。

　　1  臨床資料

    8例患者中男性5例，女性3例，年齡21歲～69 歲，術(shù)前均有胸前不適、高血壓病史，X線平片，結(jié)合超聲心動圖，CT和MRI確診。其中，5例為DeBakeyⅠ型主動脈夾層動脈瘤（2例為馬凡綜合征）DeBakeyⅡ型2例，DeBakeyⅢ型1例。

　　2  術(shù)前準備

　　2．1  訪視患者 

　　做好心理護理，與患者及家屬溝通，建立良好的信任感，講明手術(shù)的必要性和重要性，介紹手術(shù)組成員的醫(yī)療水平，增強患者的信心，減少患者心理壓力，避免其情緒激動引起血壓升高、心率增快促使夾層破裂致患者死亡。

　　2．2  器械、物品的準備 

　　常規(guī)心外科器械，血管阻斷鉗（根據(jù)患者主動脈直徑選擇），3把小直阻鉗，小乳突切開器，氣斯底座，精細長持針器和鑷子，神經(jīng)拉鉤，人工血管，毛氈片，心外膜起搏導(dǎo)線及延長線，40、50prolene縫線，無菌冰屑，除顫器，生物蛋白膠，冰帽，排氣針頭，常規(guī)搶救藥及特殊藥，按醫(yī)囑準備好新鮮血液及其他血液制品。

　　3  深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注（SPB）

　　3．1  建立CPB回路 

　　經(jīng)右側(cè)腋動脈插入F20～F24平頭動脈進行灌注，經(jīng)右房插入腔房二極靜脈插管或上、下腔分別插管進行靜脈引流，建立CPB回路。

　　3．2  SCP的施行 

　　血流降溫至鼻咽溫20℃時，置患者20°～30°頭低位，阻斷無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈的近端，同時降低動脈灌注流量至5 ml/（kg·min）～10 ml/（kg·min）持續(xù)灌注。血液經(jīng)右鎖骨下動脈→無名動脈→右頸總動脈→右頸內(nèi)動脈和右鎖骨下動脈→右側(cè)椎動脈入顱供應(yīng)腦組織［2］。

　　4  術(shù)中配合

　　4．1  巡回護士的配合 

　　三查七對，了解術(shù)前用藥、禁食、備皮、檢查皮膚情況及選擇可靠的上肢靜脈，用16號和18號套管針開放2條靜脈通道，便于開放大動脈前的輸血輸液。協(xié)助麻醉師行橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓，頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓,足背動脈穿刺監(jiān)測下肢血壓， SwanGanz導(dǎo)管檢測肺動脈楔壓。留置導(dǎo)尿，放置測肛溫探頭。準確記錄尿量，分別記錄體外循環(huán)前后與體外循環(huán)期間的尿量。擺放體位：患者仰臥位，肩部用硅膠軟墊墊高10 cm，檢查輸液管道連接處是否牢固，患者雙上肢用中單固定于身體兩側(cè)。正確使用高頻電刀,患者的皮膚不能接觸手術(shù)區(qū)的金屬部位,防止灼傷。藥品準備如多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油、利多卡因、異丙腎上腺素，及時配制肝素。肝素用量為3 mg/kg體重,檢查電刀、胸骨鋸.除顫儀、吸引器的性能是否完好。

　　4.2  洗手護士的配合
 
　　檢查臺上用品，提前30 min上臺與巡回護士認真清點手術(shù)器械。

　　4．2．1  游離各動脈 

　　常規(guī)正中開胸,游離右側(cè)腋動脈時準備乳突切開器、棉線繩、4號線（出血時結(jié)扎）。依次游離無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，分別套帶。游離主動脈弓至左鎖骨下動脈以遠。

　　4．２．２  建體外循環(huán) 

　　先將長10 cm直徑8 mm的人工血管與右腋動脈作端側(cè)吻合，在人工血管中插入動脈灌注管。右心房插二級管，左上肺靜脈插左心引流管，轉(zhuǎn)機并降溫，降溫至32℃，阻斷升主動脈,準備冰屑， 主動脈根部灌注心臟停跳液, 心臟停跳，繼續(xù)降溫。降溫至18℃～22℃時，備小阻斷鉗3把，阻斷并于根部切斷弓上3個動脈分支,開放升主動脈阻斷鉗。

　　4．２．３  降主動脈置入及四分支人工血管置換 

　　切開主動脈弓，于左鎖骨下動脈開口以遠，橫斷主動脈，直視下在降主動脈內(nèi)釋放覆膜支架（上海微創(chuàng)），用四分支人工血管行主動脈弓置換，先將四分支人工血管的主干遠端與降主動脈近心端用40 prolene線帶氈片連續(xù)吻合吻合完畢，經(jīng)四分支人工血管的一獨立分支插入動脈灌注管，開放阻斷鉗，進行遠端動脈灌注，恢復(fù)遠端動脈流量，排氣后在四分支人工血管上阻斷恢復(fù)降主動脈血流灌注，遞30 prolene線帶氈片依次完成左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈與人工血管三分支吻合，吻合一支，開放灌注一支，以縮短腦和上肢缺血時間［3］。完成吻合后，遞阻斷鉗夾人工血管的近心端,恢復(fù)循環(huán)，復(fù)溫，在復(fù)溫階段用40線帶氈片將分支人工血管的主干近端與升主動脈做端端吻合，升主動脈排氣，開放升主動脈阻斷鉗,且復(fù)溫至鼻咽溫28℃，遞排氣管，心臟復(fù)蘇。

　　4．２．4  處理吻合口出血 

　　備好30、40 prolene線帶氈片，在醫(yī)生打結(jié)時要用沖洗器（50注射器帶套管針軟芯）向醫(yī)生手指部位注水，使其保持濕潤，避免將prolene線打斷。置24號心包引流管，32號縱隔引流管,清點器械、紗布、縫針，縫合心包，常規(guī)關(guān)腋動脈切口和胸正中切口。由于此手術(shù)操作復(fù)雜，容易出血，所需物品及縫線較多，器械護士和巡回護士要認真清點并做好記錄。

　　5  護理體會

　　5.1  溫度的調(diào)節(jié) 
　　
　　術(shù)前室溫控制在25℃左右，低溫循環(huán)時室溫控制到18℃～20℃，復(fù)溫時室溫調(diào)節(jié)至23℃～25℃，同時使用溫毯。

　　5.2  腦保護

　　四分支人工血管主動脈弓置換術(shù)的護理關(guān)鍵是腦保護，使患者頭低位，血管阻斷前調(diào)節(jié)室溫至目標溫度時頭部放置冰帽，可提高腦組織對缺氧的耐受,防止使用冰帽凍傷患者。

　　5.3  止血 

　　此手術(shù)棘手的問題是對吻合口出血的處理, 進行復(fù)溫時備好足夠的干紗布、熱鹽水、除顫器,心臟復(fù)跳后及時遞止血紗布、生物蛋白膠，防粘連膜，40和50 prolene線帶氈片。

　　5.4  人工血管的保護 

　　使用人工血管時注意不能用裸手持拿，以免手上血跡污染人工血管，未使用的部分應(yīng)保持干凈。

    應(yīng)用四分支人工血管置換術(shù)治療主動脈夾層手術(shù)難度大,技術(shù)復(fù)雜,患者病情危重,要求手術(shù)室護士應(yīng)具有良好的心理素質(zhì)，豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)的理論知識，熟悉手術(shù)過程，做好充分的術(shù)前準備及術(shù)中良好的護理配合,加強腦保護，盡可能的縮短手術(shù)時間，對可能出現(xiàn)的意外情況做好應(yīng)對措施，保證手術(shù)的順利進行。

【參考文獻】
  　?。?］Olsson C,Thelin S,Sthle E,et al.胸主動脈瘤和俄胸主動脈夾層的患病率增加及預(yù)后改善:1987年至2002年超過14 000例受試者的全國性人群研究［J］.世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(心臟病學(xué)分冊),2007,3(06)：2627.

　?。?］龔慶成.體外循環(huán)技術(shù)指導(dǎo)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2005：310.

　?。?］鄭斯宏.主動脈弓布動脈瘤的現(xiàn)代外科治療［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，20(10)：50.