偏心型封堵器治療先天性干下型室間隔缺損的探討

作者：池菊芳    作者單位：紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000

【摘要】  目的 探討先天性干下型室間隔缺損(VSD)偏心型封堵器介入治療的可行性及近期療效。方法 經(jīng)皮介入治療先天性干下型室間隔缺損患者7例。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示VSD的直徑為4～8mm，缺損上緣距主動(dòng)脈瓣的距離1～2mm,距肺動(dòng)脈瓣距離4～6mm，輕度主動(dòng)脈瓣反流6例，中度1例。均選用偏心型VSD封堵器治療。術(shù)中在右前斜45度下行左室造影、建立股動(dòng)靜脈軌道、經(jīng)右心系統(tǒng)釋放封堵器，并分別于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果 7例患者封堵器均成功置入。術(shù)后即刻超聲及造影示完全封堵6例，少量殘余分流1例，在3個(gè)月后消失。封堵器對(duì)主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣和房室瓣均無影響，術(shù)中及術(shù)后未有其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用偏心型封堵器經(jīng)皮介入治療先天性干下型室間隔缺損是安全有效的，近期效果良好。

【關(guān)鍵詞】  室間隔缺損干下型 心導(dǎo)管術(shù) 封堵器

    Transcatheter Closure of Congenital Subarterial Ventricular Septal Defect using Asymmetric Ventricular Septal Defect Occluder.  CHI Ju_fang, GUO Hang_yuan, PENG Fang, et al. Department of Cardiology, Shaoxing people's hospital. Zhejiang 312000, China

    ［Abstract］ ob[x]jective To study the feasibility and efficacy of transcatheter closure of congenital subarterial ventricular septal defect(VSD). Methods From March 2006 to May 2007, 7 patients with subarterial VSD underwent transcatheter closure. The diameter of VSD measured by transthoracic echocardiography was ranged from 4 to 8mm. The distance between superior border of defect and aortic valve was ranged from 1 to 2mm. The distance between superior border of defect and pulmonary valve was ranged from 4 to 6mm. Asymmetric VSD occluder was used for all patients. All patients underwent left ventriculography before catheter closure and rechecked echocardiography, ECG, chest X_ray at 2 weeks, 1 month, 3 months and 6 months after the procedures. Results The devices were implanted successfully in all patients. 6 patients with VSD closed immediately, and mild residual shunt was found in 1 patient. The residual shunt disappeared within 3 months follow_up period. There were no valvular insufficiency and no other severe complications. Conclusions Transcatheter closure of subarterial VSD with asymmetric VSD occlude is safe and effective, short_term outcome is good.

    ［Key words］ Subarterial ventricular septal defect; Heart catheterization; Closure

    單純室間隔缺損(Ventricular septal defect, VSD）是常見的先天性心臟病之一，約占所有先天性心臟病的20%［1］。自1988年Lock等［2］報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)，其后發(fā)展用于治療肌部和膜周部缺損。但干下型缺損仍被認(rèn)為不是介入治療的適應(yīng)癥［3］。本文總結(jié)7例先天性干下型室間隔缺損患者采用偏心型封堵器行介入治療的成功率和近期療效，并探討其適應(yīng)癥和手術(shù)操作方法。

    1  資料與方法

    1.1  病例資料：2006年3月至2007年5月我院經(jīng)臨床確診的7例先天性干下型VSD患者，其中男4例，女3例，年齡16～64歲，體重46～73kg。超聲心動(dòng)圖彩圖見封三：大動(dòng)脈短軸切面示室間隔缺損均在12～1點(diǎn)鐘方向，缺損直徑4～8mm，缺損上緣距主動(dòng)脈瓣距離為1～2mm，肺主動(dòng)脈瓣距離為4～6mm，左室收縮末期內(nèi)徑48～62mm，LVEF 55～70%，輕度主動(dòng)脈瓣反流6例，中度主動(dòng)脈瓣反流1例。心電圖均為竇性心律。

    1.2  封堵器和傳送系統(tǒng)：國(guó)產(chǎn)偏心型VSD封堵器是由鎳鈦記憶合金絲編織而成的非對(duì)稱雙盤狀結(jié)構(gòu)，左室盤靠近主動(dòng)脈端邊緣比腰部直徑大0～0.5mm，靠近心邊緣比腰部直徑大5mm；右室盤兩端邊緣都比腰部直徑大2mm。左室盤的心邊緣有一鉑金標(biāo)記點(diǎn)作為釋放時(shí)定位的標(biāo)志。傳送系統(tǒng)由輸送鞘（6～9F)、擴(kuò)張管、推送導(dǎo)管、推送螺桿、裝載器組成。

    1.3  手術(shù)操作：患者在1％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下，穿刺左側(cè)股動(dòng)脈、右側(cè)股靜脈。用5F豬尾導(dǎo)管行左心室造影，在右前斜45度下行左心室造影，測(cè)量缺損大小及距主動(dòng)脈根部的距離，常規(guī)投照體位即左前斜60度、頭20度不能充分暴露缺損位置。經(jīng)股動(dòng)脈插入JR 3.5F右冠脈造影導(dǎo)管至左心室，在右前斜45度投照體位下，建立股靜脈_右室_室間隔缺損_左室_股動(dòng)脈的鋼絲軌道，沿股靜脈送入長(zhǎng)鞘，到達(dá)左心室側(cè)，由于干下型室間隔缺損位置較高、而且靠前，故長(zhǎng)鞘通過右心室經(jīng)過缺損處到達(dá)左心室時(shí)呈“S”型，扭曲和張力均較高，在左心室側(cè)右冠造影導(dǎo)管引導(dǎo)下，較難使長(zhǎng)鞘的頭端指向心尖方向。然后撤出軌道鋼絲和擴(kuò)張管，將螺紋相接的封堵器與遞送鋼絲裝入長(zhǎng)鞘，緩慢前推通過長(zhǎng)鞘頭端到達(dá)左心室，在透視指導(dǎo)下，打開封堵器的左盤，輕輕回拉，使之與室間隔的左室面貼靠，回拉感覺有阻力，然后固定遞送鋼絲回撤鞘管，于右室側(cè)釋放封堵器的腰部，通過超聲心動(dòng)圖證實(shí)封堵器位置確切，未影響到肺動(dòng)脈瓣及其他瓣膜的關(guān)閉。封堵過程中始終保持封堵器左室盤的鉑金標(biāo)志朝向患者的腳端。10分鐘后再次行左心室造影示無殘余分流，主動(dòng)脈根部造影未見主動(dòng)脈瓣反流，心臟聽診雜音完全消失，釋放封堵器，封堵成功。

    1.4  術(shù)中由靜脈注入肝素100 U/kg;術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素鈣2次(0.2ml/次），以后每天口服阿司匹林3mg/kg,4～6個(gè)月；術(shù)后靜滴抗生素3天，并連續(xù)心電監(jiān)護(hù)3天。

    1.5  隨訪復(fù)查：術(shù)后24h、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

    2  結(jié)果

    左室造影測(cè)量的缺損內(nèi)徑平均為3～9mm，缺損上緣距主動(dòng)脈根部距離平均為1～4mm。術(shù)前升主動(dòng)脈造影提示輕度主動(dòng)脈瓣反流6例，中度主動(dòng)脈瓣反流1例。共置入7枚封堵器，成功率為，平均直徑為5～13mm，平均透視時(shí)間為45～120min。術(shù)后即刻超聲及造影示即刻完全封堵6例，少量殘余分流1例，該例患者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲示殘余分流消失。術(shù)后即刻造影均未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流，術(shù)后24h及1個(gè)月復(fù)查超聲亦均未見主動(dòng)脈瓣反流。術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣及房室瓣反流，無溶血，無傳導(dǎo)阻滯，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    3  討論

    臨床上根據(jù)Robert Anderson分類法［4］將室缺分為三型，即膜周型缺損、肌部型缺損、雙動(dòng)脈下型（干下型）缺損。臨床實(shí)踐證明，在適應(yīng)癥允許的條件下介入治療膜周型和肌部型缺損的安全性和有效性較佳。Hijazi ZM［5］于2002年先報(bào)道1例干下型室間隔缺損封堵成功，僅出現(xiàn)輕微主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。近5年來，許多學(xué)者對(duì)干下型室間隔缺損的介入封堵治療進(jìn)行了不斷的探索，但仍存在不同看法。

    本組病例中，缺損上緣與主動(dòng)脈瓣的距離為1～2mm,伴有輕、中度主動(dòng)脈瓣反流，輕、中度肺動(dòng)脈高壓的干下型VSD仍有較高的手術(shù)成功率和較好的近期效果。張祥清等［6］認(rèn)為室間隔缺損上緣距主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的距離可用于判斷是否適合介入治療，對(duì)于室間隔缺損邊緣距主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的距離≥2mm的Ⅱ型干下型室間隔缺損可考慮封堵治療，而對(duì)于缺損上緣為肺動(dòng)脈瓣的Ⅰ型干下型室間隔缺損則不適合介入治療。作者認(rèn)為，對(duì)缺損上緣與主、肺動(dòng)脈瓣距離為大于1mm的患者仍可考慮介入治療，輕、中度主動(dòng)脈瓣反流和輕、中度肺動(dòng)脈高壓并不是手術(shù)禁忌癥。但對(duì)于主動(dòng)脈瓣脫垂伴中度以上反流者，主動(dòng)脈瓣有可能將置入的封堵器打落，故此類病人應(yīng)建議外科手術(shù)。

    偏心型VSD封堵器已在膜周部VSD的治療中顯示較好的療效［7］。本組7例患者采用偏心型VSD封堵器，術(shù)后升主動(dòng)脈造影均未見明顯反流。對(duì)于干下型室間隔缺損，常規(guī)投照體位即左前斜60度、頭20度不能充分暴露缺損位置，需在右前斜45度行左心室造影，才能充分暴露缺損大小及與主動(dòng)脈瓣的距離。由于干下型室間隔缺損位置較高、而且靠前，故長(zhǎng)鞘由右心室經(jīng)缺損處至左心室時(shí)呈“S”型，長(zhǎng)鞘的頭端較難指向心尖方向，易打折或彈回右心室。作者體會(huì)應(yīng)選擇支撐力及彈性均適宜的鞘管。在封堵過程中經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注射小劑量造影劑行左室造影，注意應(yīng)始終保持封堵器左室側(cè)的鉑金標(biāo)志朝向患者的腳端?？蓽p少傘片移位的風(fēng)險(xiǎn)。

    本組中7例患者均成功接受了VSD封堵術(shù)，并有良好的近期效果，但作為干下型VSD的一種新的治療方法，其中、遠(yuǎn)期療效還需更多臨床病例驗(yàn)證。

【參考文獻(xiàn)】
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