【摘要】 目的 探討常規(guī)心電圖（ECG）與心臟超聲（UCG）聯(lián)合檢診非心梗異常Q波的臨床意義。 方法 應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)同步描記方法記錄受檢者常規(guī)ECG后，對(duì)臨床無(wú)心肌梗死病史而ECG上出現(xiàn)異常Q波者，使用多功能彩色多普勒UCG作檢測(cè)，對(duì)比分析作出明確診斷。結(jié)果 36例中11例為左室腔內(nèi)假腱索、16例為心肌肥厚、3例為預(yù)激征侯群、2例為擴(kuò)張性心肌病、2例為左束支傳導(dǎo)阻滯、2例為老年肺心病。結(jié)論 ECG上出現(xiàn)異常Q波的因素甚多，與UCG聯(lián)合診斷并密切結(jié)合臨床進(jìn)行全面分析，有助作出明確診斷。
【關(guān)鍵詞】 心電圖 超聲心動(dòng)圖 心肌梗死 異常Q波
異常Q波的出現(xiàn)雖是心肌梗死（MI）者典型心電圖（ECG）表現(xiàn)之一，但并非異常Q波均為MI所致。作者近幾年來(lái)發(fā)現(xiàn)，造成非梗死性（NMI）Q波的臨床情況眾多。為明確診斷，我們對(duì)臨床無(wú)心梗病史、常規(guī)ECG上顯示異常Q波的36例作了心臟彩色多普勒超聲（UCG）檢查，現(xiàn)將聯(lián)合檢診結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 對(duì)象 選自1998年1月～2007年10月間，同步描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)增加右心或正后壁導(dǎo)聯(lián)）ECG上3個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)中、顯示異常Q波而經(jīng)臨床排除MI病史者36例，男性31例、女性5例，年齡23～79歲。
1.2 方法
1.2.1 ECG描記 使用日本光電9320 型心電圖描記儀，平臥位同步記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，必要時(shí)加描右胸V3R、V5R導(dǎo)聯(lián)，后壁V7、V8導(dǎo)聯(lián)。異常Q波的ECG表現(xiàn)：寬而深的Q波或QS波，Q≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，Q寬度≥0.04s，復(fù)查中Q波不出現(xiàn)演變過(guò)程。異常Q波的定位判斷同傳統(tǒng)的MI定位標(biāo)準(zhǔn)［1］。
1.2.2 心臟超聲檢測(cè) 應(yīng)用ACUSON ASPEN型與PHILPS Envisor HD 2540A型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4.0 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，依序?qū)?a href="http://www.yappets.com/product/keywords/2512.html" title="胸骨" target="_blank" class="hl-keyword">胸骨旁左室長(zhǎng)軸、左室短軸、大動(dòng)脈長(zhǎng)軸、心尖四腔作常規(guī)檢查及測(cè)量，必要時(shí)加做劍突下部位。嚴(yán)密觀察受檢者心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心肌室壁運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)異常Q波所反映的心室壁某個(gè)區(qū)域以及相對(duì)應(yīng)室壁部位作反復(fù)掃查，尋找有無(wú)MI的超聲表現(xiàn)特征［2］，并以16段法為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)各室壁活動(dòng)狀況［2］。
2 結(jié)果
2.1 36例經(jīng)臨床病史、實(shí)驗(yàn)室等檢查排除了MI外，心臟超聲均未檢出MI的特征性改變。
2.2 5例心臟超聲檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)明顯異常者中，2例ECG胸前導(dǎo)聯(lián)上V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，貌似前間壁MI圖形，同時(shí)又具有B型預(yù)激征候群（WPW）的診斷特征。另3例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上見(jiàn)異常Q波，貌似膈面MI。其中1例同時(shí)具A型WPW的診斷特征。2例同時(shí)具有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的圖形，心臟超聲檢查可見(jiàn)左室壁出現(xiàn)收縮期再次收縮現(xiàn)象，符合LBBB的診斷特征。
2.3 11例異常Q波多表現(xiàn)于肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)或伴Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)者，未見(jiàn)ECG上其他特異性改變。心臟超聲檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)左室游離壁下部或近心尖部與室間隔中、上部之間均連續(xù)一條近于平行的粗大條索（3.5～6mm厚），可確診為：左室腔內(nèi)假腱索。
2.4 20例心臟超聲檢診證實(shí)心臟患有器質(zhì)性病變：①16例呈心肌肥厚性改變 11例符合肥厚性心肌病特征［3］，其中非對(duì)稱性室間隔肥厚型6例、流出道梗阻型2例、全心肌肥厚型2例、心尖肥厚型1例；5例因患老年性高血壓心臟病6年以上，室間隔及部分游離室壁心肌增厚。異常Q波多見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF膈面導(dǎo)聯(lián)，部分見(jiàn)于胸前V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)，或V5、V6導(dǎo)聯(lián)或高側(cè)壁Ⅰ、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)；②2例為擴(kuò)張性心肌病 心腔顯著擴(kuò)大、心肌變薄，異常Q波表現(xiàn)于Ⅰ、aVL、V1、V2、V3等多導(dǎo)聯(lián)；③2例為老年慢性肺源性心臟病心臟超聲顯示右室肥大、右房增大，異常Q波主要表現(xiàn)于胸前V1、V2、V3R導(dǎo)聯(lián)上。
3 討論
常規(guī)ECG在診斷MI中的重要作用早已得到。傳統(tǒng)概念認(rèn)為，寬而深的Q波即為病理性Q波，表示“透壁”MI的演變已完成。但也逐漸發(fā)現(xiàn)，由于某些正常的或異常的心臟情況都可能引起Q波異常，本文36例異常Q波者，經(jīng)與心臟超聲聯(lián)合檢診后證實(shí)病因多種，無(wú)1例為MI所致，尤其是左室假腱索引發(fā)異常Q波還鮮見(jiàn)報(bào)告。正確診斷與鑒別診斷對(duì)臨床治療的選擇顯得非常重要。
異常Q波形成的機(jī)制與心臟除極向量變化相關(guān)［4］，本組非心梗Q波產(chǎn)生的原因分析如下。①左室假腱索即左心室纖維肌束，內(nèi)含傳導(dǎo)組織與心肌細(xì)胞，為左室腔內(nèi)解剖學(xué)正常變異。當(dāng)左室游離壁下段或近心尖部至室間隔根部或室間隔上部，連接粗而厚的肌索時(shí)，其走行與室間隔幾乎呈縱向平行。室間隔中上段連接部位增厚并對(duì)室間隔局部心肌形成牽拉，致使心肌除極向量發(fā)生改變。本組資料顯示，異常Q波多表現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)或部分左心導(dǎo)聯(lián)上。左室假腱索可引起多種心電活動(dòng)異常［5］，而心臟并無(wú)器質(zhì)性病變，心臟超聲是當(dāng)前確診左室假腱索征象、厚度、位置的方法。②心肌肥厚性改變。原發(fā)性和繼發(fā)性心肌肥厚產(chǎn)生的異常Q波與心室壁除級(jí)向量變化有關(guān)。當(dāng)室間隔肥厚時(shí)，從左側(cè)中部開(kāi)始的QRS向右、向前、向上的QRS起始除極向量增大，因而在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)可顯示明顯增深的Q 波，貌似高側(cè)壁、膈面或外側(cè)壁MI。③擴(kuò)張性心肌病時(shí)心肌廣泛缺血并纖維化，使病損區(qū)域心肌變薄、失去電激動(dòng)的能力，從而產(chǎn)生異常Q波。④慢性肺源性心臟病、肺氣腫時(shí)，右心室心肌肥厚并擴(kuò)大、橫膈下降、心臟垂懸呈順鐘向轉(zhuǎn)位，致使心室除極向量的方向和大小異常改變，導(dǎo)致右心導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類似右室MI的異常Q波，或V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)r波變小甚至缺如，而類同前間隔MI。⑤預(yù)激與傳導(dǎo)阻滯時(shí)引起異常Q波，與激動(dòng)起源與傳導(dǎo)發(fā)生改變有關(guān)。本文3例WPW引起異常Q波，可能是因?yàn)樾氖壹☆A(yù)激引起的起始QRS向量產(chǎn)生了類似MI的Q波向量。當(dāng)預(yù)激位于右室前外側(cè)時(shí)，產(chǎn)生向后、向左的預(yù)激向量，則在V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波，貌似前間壁MI，此類情況常見(jiàn)B型WPW；當(dāng)心室預(yù)激發(fā)生于左室的后底部時(shí)，產(chǎn)生的起始除極向量則向右、向前，異常Q波可出現(xiàn)于Ⅰ、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)，貌似高側(cè)壁MI，此類多見(jiàn)A型預(yù)激征候群。完全性LBBB時(shí)，激動(dòng)傳導(dǎo)紊亂，原從左向右的正常QRS起始向量變成從右向左、向前，致使胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)上呈QS型，類似前間壁MI；若QRS起始向量向上，則Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，類同膈面MI，文中2例在心臟超聲檢測(cè)中還出現(xiàn)室壁再次收縮現(xiàn)象。故當(dāng)心室激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生改變而又出現(xiàn)異常Q波時(shí)，診斷MI一定要慎重，可通過(guò)心臟超聲作進(jìn)一步檢查以求確診。
有學(xué)者觀察到非MI性異常Q波還可見(jiàn)于腦血管意外、風(fēng)濕性心臟病、多發(fā)性心肌炎等［6］。由此可見(jiàn)，除了冠狀動(dòng)脈病變引起的MI外，造成常規(guī)ECG上異常Q波的臨床情況甚多，常規(guī)ECG在確診MI性Q波的敏感性和特異性上有一定限度。因此，對(duì)ECG檢出異常Q波時(shí)，除了應(yīng)密切結(jié)合臨床外，應(yīng)用心臟超聲聯(lián)合檢診可明確患者心內(nèi)結(jié)構(gòu)狀況，為臨床提供有價(jià)值的信息，對(duì)確診起到一定的補(bǔ)充作用。
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