經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床研究

作者：劉向軍 張成鳳    作者單位：膠南市人民醫(yī)院骨科 266400
 

【關鍵詞】  鎖定鋼板;脛骨遠端骨折

脛骨遠端平臺骨折由于局部軟組織覆蓋少，手術后易發(fā)生皮膚壞死、感染、延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥[1]。鎖定鋼板具有固定牢靠, 對局部血運破壞少等特點，為脛骨遠端骨折的治療提供了新的途徑[2]。自2005年6月—2007年10月,我們采用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療23例脛骨遠端骨折患者,取得了良好的臨床療效，報告如下。

　　1 材料與方法

　　1.1 臨床資料 本組患者共23例，其中男性19例，女性4例，左側13 例，右側 10 例;年齡為20～50歲，平均36.5 歲，骨折時間1～20 d。致傷原因：車禍傷17 例，高處墜落傷4 例， 摔傷 2 例;分型按Ruedi和Allgower[3]分類，II型為15例，III型為8例，其中開放性損傷3例，合并腓骨損傷21 例。

　　1.2 手術時機與方法 手術時機：開放骨折及肢體腫脹較弱且有良好的軟組織覆蓋的患者行急癥手術。腫脹明顯，軟組織損傷重者行跟骨牽引或用外固定架臨時固定7～14 d后手術。手術方法：手術在持續(xù)硬膜外麻醉或者持續(xù)硬膜外麻醉加腰麻下進行。對于合并有腓骨骨折的患者，根據(jù)術前X線片決定手術順序，如果腓骨骨折簡單或粉碎不嚴重，則先行腓骨骨折切開復位1/3管形鋼板內(nèi)固定;如果腓骨呈嚴重粉碎骨折，則先固定脛骨遠端骨折，然后再應用1/3管形鋼板固定腓骨骨折。對于關節(jié)面對位良好的脛骨骨折，C型臂透視下先行骨折處手法閉合復位，復位對位、對線良好后再行內(nèi)固定;對于干骺端存在壓縮或關節(jié)面有塌陷的骨折，先行撬撥復位，在關節(jié)面恢復平整后用克氏針臨時固定，C形臂透視證實位線良好后根據(jù)需要植骨。對于脛骨骨折的手術入路均采用內(nèi)側入路，自內(nèi)踝高點向上做縱向長4 cm切口，顯露脛骨遠端內(nèi)側面，沿脛骨內(nèi)側面于皮下組織及骨膜間隙潛行向上剝離，形成潛行隧道。根據(jù)脛骨遠端的形態(tài)預彎接骨板后自內(nèi)踝切口向近端插入，接骨板近端做長4 cm切口，顯露接骨板近端部分。于遠、近端各用一枚普通螺釘臨時固定，C形臂透視證實骨折及接骨板的位置良好后，應用鎖定螺釘導向器安置鎖定螺釘，根據(jù)具體情況決定鎖定螺釘數(shù)量，要求骨折遠、近端各需3枚以上鎖定螺釘，術后放置負壓引流，關閉切口。

　　1.3 術后治療 術后局部冰敷，抬高患肢，必要時應用脫水藥物，麻醉清醒后即刻開始下肢肌肉舒縮鍛煉及踝關節(jié)、各趾的主動屈伸活動。術后3 d開始床邊活動，下肢腫脹消退后即可扶拐非負重下地活動。8周后部分負重活動，每2周復查X線片，X線示骨折完全愈合可完全恢復負重。

　　2 結果

　　23例患者獲得完整隨訪。隨訪時間12～18個月，平均15.3個月，所有隨訪病例骨折均獲愈合，骨折愈合時間8～21周，平均時間12周，未出現(xiàn)感染及骨不連等并發(fā)癥。按照Mazur評分標準[4]：優(yōu)18例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率為78.3%。

　　3 討論

　　脛骨遠端平臺骨折或脛骨遠端爆裂骨折，這些名詞均用來描述脛骨下端經(jīng)關節(jié)面的骨折，這些名詞均表達特定的骨骼損傷，從低能量的旋轉暴力引起，到車禍或高處墜落的高能量軸向壓縮暴力引起，高能量所致的骨折常為開放性損傷或伴有嚴重的軟組織閉合性損傷骨折可有明顯的干骺端或關節(jié)面粉碎，易向骨干延伸，其中85%的病人有腓骨骨折，由于脛骨遠端血供差，加上軟組織菲薄，不能提供良好的血運及保護，因此，皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合、不愈合及關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率很高。傳統(tǒng)的鋼板固定，手術切口較大，對骨折處皮膚、皮下組織及骨折端的血運破壞較大，因此局部皮膚壞死和骨折延遲愈合及不愈合的風險增大，外固定技術雖然有效的保護了局部骨折處軟組織和骨折端的血運，但跨關節(jié)的固定使踝關節(jié)不能早期開始功能鍛煉，易造成后期踝關節(jié)功能障礙。近年來，隨著微創(chuàng)和生物學固定理念的提出，采用鎖定鋼板結合MIPPO(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis)技術治療脛骨遠端骨折的方法逐漸發(fā)展起來。鎖定鋼板是新一代鋼板螺釘系統(tǒng),其螺釘頭和鋼板上的釘孔均有螺紋,兩者擰緊即可鎖定，從而產(chǎn)生一種內(nèi)固定支架的作用，故稱之為鎖定鋼板。在治療脛骨遠端骨折方面鎖定板具有明顯的優(yōu)勢：①設計特殊，適合脛骨遠端解剖：其平整貼切的外形多數(shù)情況下不需進行預彎，無論鈦合金材料或不銹鋼材料的鎖定板均很薄，重量輕，能大限度減少對軟組織的刺激。其遠端寬度較窄，踝關節(jié)周圍不需廣泛剝離即可貼骨放置，降低術后骨、皮膚壞死的發(fā)生。②螺釘選擇方式靈活：鎖定鋼板的螺釘孔采用兩種不同的固定方式，可以選擇鎖定固定，也可以選擇普通螺釘固定，因此，可以根據(jù)術中要求靈活應用，手術中可以先利用普通螺釘進行臨時固定或者完成骨折端加壓，然后利用鎖定螺釘進行堅強固定。③理想的成角穩(wěn)定固定：與普通加壓鋼板或T型鋼板不同，鎖定鋼板近遠端的任一螺釘孔上均帶有螺紋，能與鎖定螺釘釘頭螺紋很好的錨合，從而形成一種內(nèi)固定支架的作用，另外與鋼板鎖定后螺釘?shù)某蚋鞑幌嗤?提高了內(nèi)植物的抗拔出力,通過這種鎖定可以使骨折近側端、鎖定螺釘、鎖定鋼板、骨折遠側端完全鎖成一整體，因此盡管骨折粉碎嚴重，但仍可以獲得很好的成角穩(wěn)定，任一方向的應力作用均不影響骨折的穩(wěn)定性，復位角度不會丟失，因此允許術后早期的功能鍛煉。因此該種固定方法尤其適用于骨質疏松患者骨折的固定[5] 。④與微創(chuàng)技術結合可以有效減少手術創(chuàng)傷：鎖定鋼板頂端圓頭斜坡狀設計有利于接骨板緊貼骨膜在隧道中插入固定;僅采用近遠端兩個小切口即可完成固定;鎖定鋼板作為一種內(nèi)固定支架,可以不需要對接骨板進行精確的塑形，術中既不引起骨折復位的丟失,又能極大地保留骨的血運;鋼板與骨質留有間隙,較好地保護了骨與鋼板接觸面的骨膜和血運,有利于骨折愈合。

　　要充分的發(fā)揮鎖定鋼板的優(yōu)勢，必須十分注意手術的時機和微創(chuàng)手術操作要點。手術時機選擇：建議開放骨折及肢體腫脹較弱且有良好的軟組織覆蓋宜急癥手術。如軟組織覆蓋條件差，肢體腫脹明顯，可推遲7～14 d后手術，同時行跟骨牽引，切不可急于手術，不顧及皮膚條件進行手術治療極易造成皮膚壞死、感染或者骨折不愈合。手術要點：①強調微創(chuàng)操作，手術采用有限切開，經(jīng)皮下隧道置入鋼板，盡量縮小皮膚切開范圍和骨膜損傷，手術不強求解剖復位，一般手法復位即可達到要求，如確實復位不滿意，可在骨折處切小口協(xié)助復位。對干骺端粉碎骨折，應避免采用拼積木式復位，利用干骺端韌帶復位的原理進行復位，使用囊外復位技術，盡量避免切開關節(jié)囊。②如果條件允許，先行腓骨骨折復位及內(nèi)固定，這樣有利于恢復下肢支撐并可以使關節(jié)腔內(nèi)有充分的空間能修復關節(jié)面，同時穩(wěn)定踝關節(jié)外側結構。③關節(jié)面處理，若關節(jié)面塌陷小于0.5 cm，可以撬起關節(jié)面，以人工骨填塞空隙，如塌陷超過了0.5 cm，關節(jié)面破壞嚴重，將關節(jié)面撬平，用囊外復位技術調整關節(jié)面后，可取相應的小塊髂骨置于缺損處。④鋼板塑性，多數(shù)情況下不需要鋼板塑性，如放置鋼板后C臂透視貼符不良，可進行塑性，手術中不要求完全貼符，塑性時應優(yōu)先照顧內(nèi)踝處的貼符程度。⑤臨時固定，骨折手法復位后為維持位置，可先行應用克氏針固定，尤其是涉及關節(jié)面塌陷，需撬撥復位時。放置鋼板后應先用普通螺釘固定上下骨折段，臨時穩(wěn)定骨折，C臂透視位置良好后再安置鎖定螺釘。⑥必須遵循堅強固定的原則，必要時應用普通螺釘加壓固定。骨折遠、近端的螺釘至少各穿6層骨皮質 ,骨質疏松患者至少需要7～8層[6]。

　　總之，應用經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折，通過經(jīng)皮有限切口、內(nèi)支架固定等技術理念，避免了較大范圍的軟組織剝離，對局部軟組織和骨折端的血運破壞少，有效的保護了骨折局部的生物學環(huán)境,同時為骨折端提供了堅強的固定，使傷側踝關節(jié)可以早期活動，從而有效的減少了手術并發(fā)癥，提高了骨折的愈合率，保證了踝關節(jié)的功能恢復。 該方法是治療脛骨遠端骨折的一種較好的方法。

【參考文獻】
  　　[1]Vives MJ, Abidi NA, Ishikawa SN,et al.Soft tissue injuries with the use of safe corridors for transfixion wire placement during external fixation of distal tibia fractures: an anatomic study[J].J Orthop Trauma, 2001,15: 555559.

　　[2] Hasenboehler E,Rikli D, Babst R. Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study of 32 patients[J].Injury, 2007, 38(3): 365370.

　　[3]　Ruedi TP, Allgower M.The operative treatment of intraarticular fracture of the lower of the tibial[J].Clin Orthop, 1979, 138: 105.

　　[4]　Mazur JM, Schwart E, Sinon SR. Ankle arthrosis on followup with gait analysis[J].Bone Joint Surg (Am), 1979, 61: 964.

　　[5]　Hernanz GY, Diaz MA, Jara SF,et al.Early results with the new internal fixator systems LCP and LISS :prospective study[J].Acta Orthop Belg, 2007, 73: 6769.

　　[6]　戈濤,徐中和,鄺炯祥,等.MIPPO技術下運用LCP治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2006, 21 (8): 619.