作者：范紅燕 慕建成 侯艷軍 作者單位：河南焦作市第二人民醫(yī)院CT室 焦作 45400
【關(guān)鍵詞】 體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；血管成像；高血壓；腎動(dòng)脈狹窄
腎動(dòng)脈狹窄（renal arterial stenosis,RAS)是腎血管性高血壓常見(jiàn)的病因，雖然占全部高血壓患者的1%～5%，其診斷對(duì)治療有很重要的意義。隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)，尤其是64排CT的問(wèn)世及應(yīng)用，在影像重建技術(shù)中發(fā)生了重大變革，大大促進(jìn)了多層螺旋CT血管成像（CTA)這一無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)的臨床應(yīng)用，為直觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈相關(guān)性疾病提供了重要的客觀依據(jù)。本文旨在研究CTA在腎血管性高血壓病因篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。
1 材料與方法
1.1 一般資料 20090207，對(duì)51例臨床疑似RSA的高血壓患者，51例血壓正常的健康人進(jìn)行64排CT血管成像。51例高血壓患者，男35例，女16例。年齡23～76歲，平均46歲。收縮壓150～240mmHg（1kPa=7.5mmHg），平均180mmHg，舒張壓60～145mmHg，平均106mmHg。有高血壓家族史16例，有冠心病家族史9例。血壓正常健康人組男34例，女17例，年齡24～74歲，平均43歲，2組年齡比較P>0.05。
1.2 檢查方法 采用GE lightspeed 64螺旋CT機(jī)。掃描范圍自膈下至髂嵴上緣。掃描條件：電壓120KV，電流395mA，層厚0.625mm，螺距0.984:1，轉(zhuǎn)速0.6s,掃描總時(shí)間5.4s。造影劑為碘普羅胺370（370mgI/ml），總量60～80ml，注藥速度3.5～5ml/s,隨即以同樣速度注入生理鹽水30ml。動(dòng)脈期利用Smart Prep軟件監(jiān)控，監(jiān)控層面設(shè)于腎門平面的腹主動(dòng)脈，將其作為靶血管，監(jiān)視延遲時(shí)間（monitoring delay）設(shè)為15s，診斷延遲時(shí)間（diagnostic delay）設(shè)為5s，掃描間隔時(shí)間設(shè)為1.4s，掃描觸發(fā)閾值設(shè)定200Hu，當(dāng)感興趣區(qū)實(shí)時(shí)閾值圖（real time monitoring image）顯示監(jiān)控靶血管的CT值達(dá)到設(shè)定閾值時(shí)啟動(dòng)掃描。以上圖像傳至工作站（AW4.4），對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、大密度投影(MIP)、多平面重建（MRP）、曲面重建（CPR）。
腎動(dòng)脈血管造影(DSA)術(shù)前1d口服硫酸氯吡格雷300mg，先行腹主動(dòng)脈－腎動(dòng)脈造影，再行患側(cè)腎動(dòng)脈選擇造影。
1.3 RAS分級(jí) 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)生，分別在CTA和DSA上測(cè)量靶血管狹窄窄處(d0)和狹窄兩側(cè)非狹窄段寬度（d1、d2），腎動(dòng)脈狹窄度（％）＝〔(d1+d2)2d0〕〕/(d1+d2)×,然后對(duì)腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分級(jí)診斷［1］：輕度狹窄，管腔狹窄<50%；中度狹窄，管腔狹窄50%～75％；重度狹窄，管腔狹窄>75％。
2 結(jié)果
102例受檢者共204條腎動(dòng)脈和19條副腎動(dòng)脈。102例受檢者腎動(dòng)脈CTA均清晰顯示腎動(dòng)脈主干及2～3級(jí)分支，以MIP顯示好。51例高血壓患者中，腎動(dòng)脈無(wú)或輕度狹窄14例，中度狹窄11例；重度狹窄26例。37例中度以上腎動(dòng)脈狹窄，47條（27例為單側(cè)狹窄，10例為雙側(cè)狹窄）腎動(dòng)脈59處明顯狹窄段，位于起始部14處，腎動(dòng)脈干35處，腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段9處，腎動(dòng)脈分支1處。33例DSA證實(shí)輕度狹窄2例，中度狹窄11例；重度狹窄20例。CTA與DSA比較詳見(jiàn)表1，中度以上狹窄，CTA診斷準(zhǔn)確率100％。
表1 CTA診斷腎動(dòng)脈狹窄與DSA結(jié)果比較（略）
51例正常人中， CTA顯示49例無(wú)腎動(dòng)脈狹窄；2例輕度狹窄。
3 討論
腎血管性高血壓是由于一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄、阻塞，引起腎血流量減少或缺血，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)被激活所引起的高血壓，是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因之一［2］。DSA被認(rèn)為是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA屬有創(chuàng)檢查，不能用于腎血管性高血壓的常規(guī)檢查及篩查，而64排CTA是腎動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)血管成像好的方法之一，不受MRA的影響因素或禁忌證的限制［3］，可以作為腎血管性高血壓的病因篩查。
3.1 CTA的掃描技術(shù)及后處理 以往掃描采用三種方法：（1）使用Bolus技術(shù)，先用少量造影劑掃描動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，然后再確定掃描時(shí)間；（2）Smart Prep技術(shù)，根據(jù)Smart Prep動(dòng)態(tài)監(jiān)控曲線的變化，動(dòng)態(tài)觀察靶血管內(nèi)對(duì)比劑濃度變化，當(dāng)對(duì)比劑濃度達(dá)到閾值時(shí)啟動(dòng)掃描；（3）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)設(shè)定掃描時(shí)間，以確定腹部動(dòng)脈中的造影劑濃度達(dá)到峰值時(shí)啟動(dòng)掃描。由于對(duì)比劑大部分經(jīng)腎臟排泄，Bolus技術(shù)小劑量實(shí)驗(yàn)會(huì)造成腎盂輸尿管對(duì)比劑沉積，不利于觀察腎動(dòng)脈分支血管，Bolus技術(shù)同時(shí)增加對(duì)比劑用量及患者輻射計(jì)量，延遲掃描時(shí)間，故腎動(dòng)脈MSCTA不適合Bolus技術(shù)。本組采用Smart Prep技術(shù)，避免了患者由于體質(zhì)量、年齡及疾病對(duì)掃描的影響［4］，以200Hu為掃描觸發(fā)閾值，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，均能顯示腎動(dòng)脈主干及2～3級(jí)分支，無(wú)腎靜脈干擾。
3.2 三維重建方式 常用的主要包括容積再現(xiàn)(VR)、大密度投影(MIP)、多平面重建（MRP）、曲面重建（CPR）。VR及MIP可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)不同角度顯示腎動(dòng)脈及分支，觀察腎動(dòng)脈變異、鈣化、嚴(yán)重狹窄；CPR是MIP與MPR結(jié)合的一種重建技術(shù),沿血管中心劃線產(chǎn)生圖像,從而在一幅圖像中全面展示某一血管走行,并且可以在各種角度上進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察,便于血管病變各個(gè)徑值的準(zhǔn)確測(cè)量(如血管大、小徑、血管橫截面積的計(jì)算),主要在腎動(dòng)脈系統(tǒng)的各種徑值的測(cè)量中較有意義,尤其是對(duì)腎動(dòng)脈瘤和腎動(dòng)脈狹窄的病例,可測(cè)量狹窄的長(zhǎng)度和瘤體的直徑和長(zhǎng)度等。判斷腎動(dòng)脈狹窄主要依據(jù)CPR分析。
3.3 CTA對(duì)腎血管性高血壓篩查的可靠性 隨著腎動(dòng)脈狹窄程度的不同，臨床意義有很大的差別，腎動(dòng)脈狹窄達(dá)50％時(shí)，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，但不引起臨床癥狀。當(dāng)狹窄≥50％，腎動(dòng)脈狹窄處前后收縮壓壓力階差≥30 mmHg，是行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的指征［5］。有研究表明CTA診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性分別為91％－92％和99％～100％［6］。與DSA比較，本組中度以上腎動(dòng)脈狹窄診斷準(zhǔn)確率100％；以正常人作為腎動(dòng)脈狹窄陰性對(duì)照，CTA診斷腎動(dòng)脈中度以上狹窄特異性為100％，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。所以，CTA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄有較高的診斷價(jià)值，可以作為腎動(dòng)脈狹窄引起的腎血管性高血壓篩查的方法。
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