腹部鈍性外力致假性胰腺囊腫2例的醫(yī)學鑒定

作者：張偉，李旭通    作者單位：1.洛陽市公安局老城分局，河南洛陽，471002　2.洛陽市公安局刑事科學技術研究所，河南洛陽，471000

【關鍵詞】  腹部外傷；假性胰腺囊腫；法醫(yī)學鑒定

　　1  案例資料

    例1，喬某，男，15 歲。于2007 年3 月2 日下午放學回家途中被4 名學生用拳腳毆打致傷腹部，2 d后以“左側腹部挫傷”就診。查體：左側中腹部壓痛明顯，反跳痛不明顯，全腹部叩診呈鼓音，腸鳴音弱。B 超：胰尾體積增大，胰腺體尾部可見5.29 cm×4.78 cm×3.91 cm 實質性不均勻回聲區(qū)，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻。血淀粉酶：66 U/L，尿淀粉酶67.7 U/L。3月11日CT報告示胰尾部挫傷；3 月23 日MRI示胰體尾部異常信號，胰尾部慢性血腫；4 月10 日B 超示胰腺頭部與尾部上方可見約4.6 cm×4.0 cm的囊性結構。在超聲引導下用21G 針穿刺，抽出淡紅色液體約20 mL，微生物檢驗無細菌、霉菌生長。穿刺術后對癥治療，于4 月15 日出院。診斷：外傷性胰腺假性囊腫。

    例2，趙某，男，14歲。于2008 年8 月6 日中午被人用拳腳毆打致傷，次日以“外傷后腹部疼痛”為主訴入院，感上腹部漸膨隆，有脹感。查體：上腹部膨隆，于上腹部偏左側可觸及半球形無移動性腫塊，光滑、有波動感，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。8月8日B超示胰腺尾部可見約7.6 cm×3.1 cm 液性暗區(qū)；8月11日B超示胰腺尾部可見約10.6 cm×8.1 cm 液性暗區(qū)；8 月14 日B 超引導下行囊腫穿刺術，抽出淡綠黃色液體約80 mL，微生物檢驗無細菌、霉菌生長。之后再次出現(xiàn)進行性腹部膨隆，且脹感明顯。8月18日B超示胰腺尾部可見約9.5 cm×7.1 cm液性暗區(qū)。手術探查見胰尾部胰管撕裂性斷裂并胰尾部挫傷水腫，行囊腫摘除術、胰體尾切除術。術后診斷：外傷性胰腺假性囊腫。

　　2  討論

    胰腺假性囊腫多由于胰管破裂，胰液、滲出液和血液積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官的漿膜形成纖維包膜，但囊內(nèi)壁無上皮細胞，所以稱為假性囊腫。胰腺假性囊腫在胰腺疾病中較常見，多系急、慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)由外傷引起。

    胰腺位于腹腔的深部腹膜后，體積小且固定于腹后壁，背靠脊柱，前面有胃、腸覆蓋及肋弓保護，位置深，不易遭受損傷。胰腺損傷僅占腹部損傷1%～2%，其損傷類型有胰血管損傷、胰實質損傷（胰頭挫碎、胰尾部損傷）、胰導管破裂等。胰腺損傷除少數(shù)由銳器、槍彈直接損傷外，車輛撞擊或擠壓、房屋倒塌的壓砸及鈍器打擊（如拳擊、腳踢或石塊砸擊）等也可間接致傷。多數(shù)胰腺損傷系由鈍性外力打擊擠壓胰腺所致，其損傷機制應系在暴力突然發(fā)生、腹部受到強烈沖擊、胰腺被推壓撞擊脊柱時所形成，常發(fā)生在胰腺的體尾部。胰腺損傷后，常出現(xiàn)胰腺周圍積血、積液，并聚集于網(wǎng)膜囊內(nèi)，臨床表現(xiàn)為上腹壓痛和肌緊張，多數(shù)病例其積液可經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進入腹腔后引起彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的癥狀及體征，少數(shù)病例其積液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，因未及時處理，較長時間后形成一具有纖維壁的囊腫，即胰腺假性囊腫。

    外傷性胰腺假性囊腫在法醫(yī)臨床學鑒定中很少見，確診也比較困難，外傷后即刻檢查，常無明顯表現(xiàn)，間隔短時間后即可出現(xiàn)癥狀及體征[1，2]。法醫(yī)學鑒定時必須把握以下幾點：①有明確的腹部外傷史；②傷前腹部無異常，傷后出現(xiàn)腹部癥狀或體征；③腹部B超、CT 、MRI 影像學檢查示胰腺損傷；④血、尿淀粉酶有輕度或中度升高，穿刺引流液檢驗無細菌或霉菌生長；⑤排除膽結石、胰腺炎、酒精和暴飲暴食等可能的病因。上述2 例均符合鈍性外力（拳腳）作用所致的胰腺假性囊腫，例1因該囊腫進展緩慢，經(jīng)穿刺、對癥治療近2 個月，宜評定為輕傷；例2因囊腫進展較快，手術證實胰管斷裂，行囊腫摘除術、胰體尾切除術，綜合分析宜評定為重傷。

【參考文獻】
  　　[1] 張思瑤,劉冰陽, 董明,等.胰腺損傷的診斷和治療(附15例報告)[J].中國實用外科雜志 , 2008,28(09)：753-756.

　　[2] 劉可夫,謝萍.腹部外傷急診CT 和B 超診斷的回顧比較分析[J].醫(yī)學影像學雜志, 2008,18(09)：1081-1083.