內窺鏡下單側神經減壓椎間融合椎弓根螺釘固定的臨床應用

【摘要】 ［目的］ 探討內窺鏡下單側神經減壓、椎間融合和椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾病的可行性和有效性。［方法］ 自2004年6月至2007年3月，20例患者進行微創(chuàng)腰椎經椎間孔椎間融合(TLIF)或經后側椎間融合(PLIF)手術。其中，男11例，女9例；年齡31～70歲，平均46.2歲。術前診斷包括：腰椎間盤突出癥術后復發(fā)8例，極外側型腰椎間盤突出癥4例，腰椎管狹窄癥3例，腰椎不穩(wěn)3例，椎間盤源性腰痛2例。所有患者行內窺鏡下單節(jié)段減壓椎間融合和單側椎弓根螺釘固定，其中L4、5 12例，L5S1 8例。旁中央經肌肉間入路，工作通道置于單側關節(jié)突上。TLIF手術切除關節(jié)突，顯露和切除椎間盤。PLIF手術按顯微內鏡椎間盤切除術(MED)操作。在METRx或X-tube系統(tǒng)下完成椎間隙處理、自體骨和椎間融合器植入，單側椎弓根螺釘固定。［結果］無轉為開放手術病例。手術時間100～165 min，平均115 min。術中出血50～180 ml，平均130 ml。術后住院時間7～15 d，平均11 d。患者術前腰痛和（或）下肢疼痛癥狀術后均有緩解。2例術后出現(xiàn)新的神經根癥狀，1例為植骨移位壓迫神經根，另1例為血腫形成。隨訪10～39個月，平均21.6個月。術前、術后1個月和末次隨訪時ODI評分分別是42.05±8.36，21.33±6.37和12.31±3.75(P<0.01)，VAS評分分別是7.12±1.42，2.66±0.79和1.13±0.52(P<0.01)。采用改良Macnab標準評價臨床結果，優(yōu)7例，良10例，可3例。末次隨訪時，放射學檢查顯示19例獲得融合。［結論］內窺鏡下單側神經減壓椎間融合和椎弓根螺釘固定是可行的微創(chuàng)脊柱外科技術，治療腰椎退變性疾病獲得滿意的臨床效果。

【關鍵詞】 內窺鏡； 腰椎間盤突出癥； 腰椎管狹窄癥； 腰椎滑脫癥； 退變性椎間盤疾?。?椎間融合； 微創(chuàng)脊柱外科

Abstract: ［ob[x]jective］To explore the feasibility and efficiency of treatment of lumbar degenerative disease with unilateral decompression，interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation under endoscopic system. ［Method］From June 2004 to March 2007, 20 patients underwent minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) or posterior lumbar interbody interbody fusion (PLIF), which consisted of 11 male and 9 female patients. The mean age was 46.2 years (range,31～70), and the preoperative diagnosis consisted of postoperative recurrent lumbar disc herniation (n =8), far lateral lumbar disc herniation (n =4),spinal stenosis (n = 3), lumbar instability (n = 3), and discogenic lumbar pain (n =2). One-level decompression and intebody fusion with unilateral pedicle screw fixation under endoscopic system was performed in all of cases( 12 at L4、5, and 8 at L5S1). A paramedian, muscle-sparing approach was performed through a tubular retractor docked unilaterally on the facet joint. A total facetectomy was then conducted,exposing and removing the disc (TLIF), or microendoscopic discectomy (MED) was performed (PLIF). The intervertebral space preparation were completed through the X-tube or METRx system.Interbody fusion was achieved with autograft bone and interbody cages. Unilateral pedicle screw-rod placement was accomplished.［Result］There was no conversions to open surgery. Operative time averaged 115 minutes(range, 100～165 min). Blood loss averaged 130 ml( range, 50～180 ml）. Mean length of postoperative hospital stay was 11 days( range,7～15 days). All patients presenting with preoperative low back pain and / or lower extremity radicular pain (n= 20) had resolution of symptoms postoperatively. Complications included two cases of new radiculopathy postoperatively (one from graft dislodgement, the other from hematoma formation). Twenty patients were followed up 10～39 months (average 21.6 months). The preoperative, 1 month postoperative and last follow-up Oswestry Disability Index(ODI scores were 42.05+8.36, 21.33±6.37 and 12.31±3.75 separately (P<0.01 ) , while the corresponding Visual Analogue Pain Scale (VAS) scores were 7.12± 1.42, 2.66±0.79 and 1.134±0.52 (P<0.01 ) .The clinical outcomes were determined using a modified Macnab criteria, which revealed that 7 patients had excellent result, 10 had good, 3 had fair. At last follow-up, 19 patients had solid fusions by radiographic criteria.［Conclusion］Unilateral neural decompression, interbody fusion and pedicle screw fixation under endoscopic system is minimal invasive spinal surgerical technique and achieve satisfactory clinical results in treating lumbar degenerative disease.

Key words：endoscopy; lumbar disc herniation; lumbar spinal stenosis； spondylolisthesis; degenerative disc disease; interbody fusion; minimal invasive spinal surgery

腰椎間盤突出癥術后復發(fā)，極外側型腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥通過傳統(tǒng)手術治療可以取得良好的臨床效果。顯微內窺鏡下的后路椎間融合(PLIF)和經椎間孔椎間融合(TLIF)手術處理上述疾病同樣可以獲得相似的臨床結果，且具有微創(chuàng)外科技術的優(yōu)點。2004年6月～2007年3月本科采用后路內窺鏡下單側神經減壓椎間融合和椎弓根螺釘固定治療33例腰椎退變性疾病患者，取得良好的臨床效果，其中20例隨訪資料完整，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男11例，女9例；年齡31～70歲，平均46.2歲。腰椎間盤突出癥術后復發(fā)8例，L4、5節(jié)段5例，L5S1節(jié)段3例，開放腰椎間盤切除術后15～58個月表現(xiàn)同節(jié)段同側神經根損害癥狀和體征。極外側型腰椎間盤突出癥4例，L4、5節(jié)段3例，L5S1節(jié)段1例，單一神經根損害臨床表現(xiàn)3例，雙神經根損害1例。腰椎管狹窄癥3例，L4、5 節(jié)段2例，L5S1 節(jié)段1例，均存在明顯神經根管狹窄影像改變和單側癥狀，合并腰椎間盤突出1例，腰痛癥狀突出、腰椎不穩(wěn)3例，L4、5節(jié)段2例，L5S1節(jié)段1例，表現(xiàn)為腰痛。2例頑固性腰痛，椎間盤造影提示椎間盤源性腰痛。所有患者經保守治療無效。20例行腰椎X線平片、動力位拍片、CT和MRI檢查明確診斷，排除脊柱其他疾病。

1.2 手術方法

內窺鏡下單側神經減壓、椎間植骨融合 全麻后患者俯臥于馬蹄形架上，保持腹部懸空。C形臂X線機透視下標注病變節(jié)段手術側上下椎弓根中心連線。PLIF取該線內側l cm平行切口，TLIF取外側1 cm平行切口，長約3.5 cm左右。切開皮膚及腰背筋膜，電凝止血。PLIF術式：直徑2.6 cm工作通道(METRx)置于椎板間隙，于黃韌帶附著處咬除部分上位椎板和關節(jié)突內側，逐步咬除黃韌帶，顯露神經根和硬膜囊。根據病變情況進行椎間盤切除、神經根松解減壓、中央椎管和神經根管擴大。充分清除椎間盤組織，刮除軟骨終板，椎間隙內打壓植入骨顆粒，斜向對側置入1枚Cage(史賽克公司OIC）。TLIF術式：X-tube或MFTRx工作通道置于關節(jié)突，從內側和外側咬除關節(jié)突及附著黃韌帶，顯露神經根及椎間盤，需要時可向內側顯露下行神經根并減壓，一般不顯露硬膜囊。充分清除椎間盤組織，刮除軟骨終板，椎間隙內打壓植入骨顆粒，斜向內側置入1枚Cage。沖洗清除骨碎屑，檢查神經減壓情況，進一步止血，硬膜囊表面放置明膠海綿。拆除內窺鏡系統(tǒng)。

椎弓根螺釘固定 在X-tube下完成TLIF后，繼續(xù)在工作通道內經透視引導置入椎弓根螺釘（本組8例使用美國樞法模公司Dynaloc釘板系統(tǒng)。12例采用美國樞法模公司Sextant經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)）。取出METRx工作通道后，自制穿刺針在減壓切口內定位椎體橫突和上關節(jié)突，選擇橫突上緣和上關節(jié)突外緣交叉點為進針處，C型臂X線機正側位透視保證穿刺針經椎弓根抵達椎體中份。拔除穿刺針芯，插入導針和擴張管，透視下沿導針攻絲，保證行進軌跡和深度正確。取出擴張管，透視下沿導針擰入螺釘，移出導針。同樣方法置入另1枚椎弓根螺釘。將2枚螺釘擴張?zhí)淄驳年庩栮P節(jié)緊密對合，連接置棒器。于頭側或尾側切開皮膚0.6 cm，將適當長度弧形棒經皮插入。透視下確定棒穿過2枚螺釘尾端，鎖緊尾帽扭斷后取出擴張?zhí)坠堋Ｇ锌趦确胖眉氊搲?a href="http://www.yappets.com/product/keywords/349.html" title="引流管" target="_blank" class="hl-keyword">引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理

密切觀察和保證引流管通暢。3 d內常規(guī)使用脫水劑、地塞米松(5 mg，靜脈滴注，2次／d)和抗生素治療。術后3 d患者無明顯腰痛時開始直腿抬高和腰背肌鍛煉，臥床1周后酌情戴腰圍下床活動，3個月內避免從事體力活動。

1.4 臨床評價

術前、術后1個月及末次隨訪時采用腰腿痛VAS目測評分法和ODI評分法。末次隨訪臨床療效評定按改良Macnab標準，分為優(yōu)、良、可、差四級。優(yōu)：直腿抬高≥70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高較術前增加30°，但<70°，肌力4級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活；可：直腿抬高較術前增加15°，但<70°，肌力3級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術前后無變化甚至加重，須使用止痛藥。所有數據以均數±標準差表示，采用SPSS 10.0統(tǒng)計處理軟件分析，進行配對資料t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

20例患者手術經過順利，無轉為開放手術病例。手術時間100～165 min，平均115 min。術中失血量50～180 ml，平均130 ml。術后住院時間7～15 d，平均11 d。手術切口均一期愈合。1例L5不穩(wěn)患者術后3 d再次出現(xiàn)術側下肢放射性疼痛并逐漸加重，復查MRI示手術節(jié)段結構不清，再次內窺鏡下清除壓迫神經根植骨顆粒，2周后下肢癥狀消失。1例腰椎間盤突出癥術后復發(fā)翻修患者，術后第4 d術側下肢疼痛、肌力和痛覺減退，復查MRI示局部血腫形成，內窺鏡下清除血腫，3個月后下肢癥狀消失。20例患者隨訪10～39個月，平均21.6個月。術前、術后1個月及末次隨訪時VAS、ODI評分結果見表1。采用改良Macnab標準評價臨床效果，優(yōu)7例，良10例，可3例。19例患者末次隨訪時X線拍片顯示椎弓根螺釘及Cage無移位，椎間隙骨性融合(圖1～6）。1例腰椎不穩(wěn)發(fā)現(xiàn)1枚椎弓根螺釘斷裂。表1 術前、術后1個月及末次隨訪時患者VAS、ODT評分

　　3 討論

3.1 內窺鏡下神經根減壓椎間融合椎弓根螺釘固定和開放手術的比較

開放PLIF手術廣泛應用于需要穩(wěn)定的脊柱病變，如退變、創(chuàng)傷、感染和腫瘤，其中應用于腰椎退變性疾病治療取得良好效果。與PLIF相比，開放TLIF減少椎管內侵襲，手術創(chuàng)傷和結構破壞較輕，融合可靠，治療腰椎退變性疾病效果良好。開放手術大范圍破壞脊柱后方結構，對筋膜、肌肉、韌帶及骨結構造成較大的醫(yī)源性損傷。由于廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉導致肌肉失神經支配和萎縮，使融合病(fusion disease）和腰椎術后綜合征(FBSS)風險加大。Gejo等對80例腰椎術后患者進行軀干肌肉力量和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)椎旁肌肉損傷與術中牽拉時間直接相關，而且術后腰痛顯著增加［1］。

顯微內窺鏡椎間盤切除術(MED)是近年來微創(chuàng)脊柱外科技術成功應用的典型代表，具有切口小、出血少、組織損傷輕和恢復快等顯著優(yōu)點［2］。與其他微創(chuàng)技術不同，METRx系統(tǒng)不僅能夠處理包容性椎間盤突出，也能處理脫出椎間盤和神經根管狹窄，可以安全有效完成腰椎管減壓和椎間植骨融合。Foley和Larry等分別報道了采用Sextant系統(tǒng)開展內窺鏡下PLIF手術，取得良好的臨床效果［3、4］。Park和周躍等報道與開放PLIF比較，內窺鏡下PLIF手術具有出血少、組織損傷輕、術后疼痛輕和恢復快、早期活動、住院時間短和恢復工作快等優(yōu)點［5、6］，臨床效果與開放PLIF無差異。本組20例內窺鏡下PLIF和TLIF手術情況顯示，除減少由椎旁肌肉、軟組織和骨結構損傷產生的長期不良后果外，內窺鏡下PLIF具有顯著的術后近期優(yōu)點，術中出血和術后引流量較開放PLIF明顯減少，均不需要輸血。患者疼痛明顯減輕，1周后可下床活動，恢復快，住院時間縮短。內窺鏡下PLIF和TLIF手術可獲得有效的神經減壓和節(jié)段固定融合，其臨床效果與開放手術相似。

3.2 METRx工作通道與X-tube比較

METRx系統(tǒng)提供直徑1.6 cm和1.8 cm標準工作通道，在開展內窺鏡下PLIF過程中發(fā)現(xiàn)存在不足［6］。由于通道狹小，增加了椎管減壓和椎間植骨融合難度和損傷風險。為此改進定制了直徑2.6 cm工作通道和固定夾，擴大了操作空間，可以安全有效進行椎管減壓和椎間Cage置入。大METRx工作通道易于360°旋轉，有利于廣泛顯露、神經減壓和Cage置入，可用于PLIF和TLIF手術。X-tube工作通道提供底部擴張的術野和操作空間，可以完成神經減壓、椎間融合和椎弓根螺釘置入，但是通道擴張后旋轉受限，影響顯露和操作范圍，筆者認為較適用于TLIF手術。由于X-tube工作通道內操作空間較大，可進行螺釘置入固定。本組在內窺鏡下完成神經減壓和椎間融合后，取出工作通道，可在同一切口內使用Sextant椎弓根螺釘系統(tǒng)固定。

3.3 內窺鏡下PLIF和TLIF的比較

與傳統(tǒng)后路腰椎板和橫突間融合比較，開放PLIF和TLIF恢復椎間隙高度、充分減壓神經、有效固定椎間隙和重建脊柱前方負荷分布，提供360°融合，增加節(jié)段穩(wěn)定和融合率。而內窺鏡下PLIF和TLIF也可以取得與開放手術相似的臨床效果，但是筆者認為僅使用松質骨顆?；蛩少|骨是不夠的，容易發(fā)生植骨吸收塌陷，假關節(jié)形成和內固定物失敗。三面皮質骨可以克服松質骨移植的不足，但是供區(qū)損傷并發(fā)癥較高。本組以減壓咬除骨和少量自體髂骨作為移植骨，強調充分處理椎間隙以準備良好植骨床，骨顆粒打壓緊密以確保植骨充足，斜向內側置入1枚Cage。內窺鏡下TLIF手術與PLIF比較，切口偏外，使用METRx和X-tube工作通道均可完成，結構破壞較輕，神經損傷風險減少。兩種術式在入路、神經顯露和減壓范圍等方面存在不同，應有針對性采用。微創(chuàng)外科技術發(fā)展迅速，新技術的應用改變了治療方法選擇。筆者現(xiàn)在使用經皮內鏡椎間盤切除技術可以有效治療極外側型腰椎間盤突出癥，而不再切除一側關節(jié)突和進行節(jié)段融合固定。所以內窺鏡下單側PLIF和TLIF的適應證僅限于：①腰椎間盤突出癥術后復發(fā)；②以神經根管狹窄為主的腰椎管狹窄；③腰椎不穩(wěn)；④椎間盤源性腰痛。以上均為單節(jié)段病變，單側肢體臨床表現(xiàn)，存在明顯腰痛。椎間盤源性腰痛結合臨床、MRI和椎間盤造影診斷。

3.4 單側椎弓根螺釘固定

脊柱堅強固定系統(tǒng)增加了初期穩(wěn)定和椎間融合率，但是，由此加速鄰近節(jié)段的退變。單側椎弓根螺釘固定可降低固定強度。Kabins等報道單側椎弓根螺釘固定臨床結果與雙側固定一致，建議單側固定僅用于單節(jié)段病變［7］。Suk［8］等發(fā)現(xiàn)無論單節(jié)段或兩節(jié)段病例，單側椎弓根螺釘固定臨床效果與雙側一致，真性滑脫單側內固定失敗率高于雙側固定組。如果考慮減少鄰近節(jié)段退變和骨量減少，單側固定是一種較好選擇，但是不適用于真性滑脫病例。Zhao等發(fā)現(xiàn)在PLIF手術中使用單枚Cage和單側螺釘固定，能夠獲得與2枚Cage一樣的穩(wěn)定作用［9］。Chen等通過動物實驗證實單側椎弓根螺釘固定加單枚Cage可獲得良好的脊柱穩(wěn)定，但如果椎間盤嚴重退變，使用2枚Cage可顯著增加生物力學穩(wěn)定［10］。本組1例腰椎不穩(wěn)術后發(fā)生螺釘斷裂，筆者認為腰椎不穩(wěn)患者慎重選擇單側椎弓根螺釘固定，腰椎滑脫患者應該選擇雙側椎弓根螺釘固定。

內窺鏡下單側PLIF和TLIF手術治療腰椎退變性疾病臨床效果良好，手術時間、出血量、術后恢復和內植物費用方面優(yōu)于雙側手術，但是強調正確掌握手術適應證，同時需要長期前瞻性臨床研究。

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