輸尿管鏡下鈥激光碎石術的術中配合及護理

作者：陳楚紅，龔旻，胡巍，顧建軍，祝鳳明，郭建華，伊慶同，王華

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡下鈥激光切開術治療尿道狹窄的療效。方法 16例患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光切開術治療，狹窄長度0.1～1.0 cm，觀察其術中出血、術后并發(fā)癥及療效。結果 16例患者均順利完成手術，療效滿意，術中出血少，術后大尿流率（Qmax）較術前有明顯改善，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 輸尿管鏡下鈥激光切開術治療對尿道狹窄是一種安全、微創(chuàng)且行之有效的治療方法。

【關鍵詞】 鈥激光；尿道狹窄；輸尿管鏡

Holmium laser urethrotomy under ureteroscope for urethral stricture（report of 16 cases）

CHEN Chu-hong，GONG Min，Hu Wei，et al.Department of Urology，Nanhui Central Hospital，Shanghai 201300，China

［Abstract］ ob[x]jective To assess the efficacy and safety of Holmium laser urethrotomy under ureteroscope to treat the urethral stricture.Methods 16 cases were treated by Holmium laser resection under ureteroscope.The length of the stricture was 0.1～1.0 cm.The blood loss and the complications as well as curative effect after operation were observed.Results All of the cases were treated successfully with less bleeding and no severe complications.The maximal urinary flow rate（Qmax） improved obviously after operation.Conclusion The Holmium laser under ureteroscope demonstrates good effect to treat urethral stricture.

［Key words］ Holmium laser；urethral stricture；ureteroscope

2006年3月～2007年6月，我們采用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的20 W鈥激光治療尿道狹窄患者16例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共16例，均為男性；年齡24～82歲，平均48歲。病程2～36個月，平均8～13個月。引起尿道狹窄的原因主要有：外傷性11例（骨盆骨折6例，騎跨傷5例）；醫(yī)源性4例（前列腺術后2例，留置導尿管引起者1例，膀胱癌術后膀胱灌注化療引起1例）；炎癥性1例。后尿道狹窄2例，前尿道狹窄14例；狹窄長度0.2～1.0 cm。合并假道2例，尿路感染1例，膀胱結石2例。所有病例均行尿道造影、尿流率及膀胱尿路造影檢查。術前存在尿路感染者，先行控制感染，然后再考慮手術。

1.2 手術方法 除1例行全麻外，其余均行硬膜外麻醉，患者均取截石位，應用Wolf F8～9.5硬性輸尿管鏡，窺視下插入尿道，仔細觀察尿道情況，認真辨別真性尿道或假性尿道，當能清晰看到狹窄處的孔洞時，經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入輸尿管導管或導絲，插入鈥激光光纖。啟動鈥激光，調整能量為0.5～1.5 J，頻率為5.0～20.0 Hz，功率為2.5～20.0 W。沿導絲方向，陰莖部狹窄段于3、9、6點方向切割，球膜部狹窄段及后尿道于12、3、9點方向切割，直至將狹窄段全部切開，并能夠置入F18～F22尿道擴張器。2例合并假道者先找到正道后再行切開，2例合并膀胱結石者尿道切開后置入膀胱鏡行鈥激光碎石。術后留置F18～F22氣囊尿管3周左右，拔除尿管后行尿道擴張1～2個月。

2 結果

本組16例均一次輸尿管鏡下手術成功，手術時間15～45 min，平均28 min，無并發(fā)癥發(fā)生，術后拔除尿管后排尿通暢。16例獲隨訪3～36個月，平均16個月，療效滿意。有4例需行尿道擴張3～6個月，2例排尿通暢，另有2例療效不滿意改行帶蒂陰莖皮瓣替代尿道成形術。無尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

引起尿道狹窄的原因很多，任何對上皮或其下的海綿體損傷，在其愈合過程中均可因瘢痕形成而引起尿道狹窄。尿道狹窄為常見的原因是外傷，如騎跨傷、骨盆骨折，但多數(shù)患者對此并不認識，直到因狹窄引起梗阻癥狀后才就診；有些患者是在行尿道會師后，以為手術是一勞永逸，術后沒有注意定期行尿道擴張和隨訪，術后1～3年再次進展為尿道狹窄；或因尿道外傷后斷裂，沒有得到及時的處理，?？赡馨l(fā)生尿道狹窄甚至尿道閉鎖。其次是醫(yī)源性尿道狹窄；炎癥性尿道狹窄較為少見，如淋病性尿道炎、非特異性尿道炎（由衣原體、支原體等引起）。外傷性尿道狹窄的部位多數(shù)發(fā)生在前尿道。醫(yī)源性尿道狹窄可以出現(xiàn)在前尿道或后尿道，如留置導尿、經(jīng)尿道的手術或檢查等。本組16例中，因外傷引起尿道狹窄11例，其中前尿道狹窄10例，后尿道狹窄1例；醫(yī)源性尿道狹窄4例，其中2例為前列腺術后發(fā)生的尿道狹窄，1例見于后尿道，1例見于前尿道（可能與術中器械操作的損傷有關），另有1例患者是因應用絲裂霉素膀胱灌注所致，尿道狹窄段較長，約有1.0 cm，發(fā)生在后尿道；炎癥性尿道狹窄1例，發(fā)生于前尿道。另外，尿道狹窄由于長期排尿困難，可能合并存在膀胱結石，本組合并膀胱結石2例，均行鈥激光碎石成功。

尿道狹窄的診斷，一般需要做以下各項檢查，（1）尿道觸診：沿尿道可觸及狹窄部位呈硬條索狀及其長度，了解有無壓痛、炎癥和尿瘺。（2）肛門直腸指診：可了解前列腺及后尿道情況。（3）尿道探子檢查：可確定狹窄的部位、程度和長度。于尿道外口插入探子至狹窄處受阻，即可確定狹窄部位。有膀胱造瘺口者，經(jīng)造瘺口插入探子至后尿道內(nèi)，以協(xié)助確定尿道狹窄近端的位置，同時還可從尿道外口再插入一根探子，兩探子分別受阻的部位亦即狹窄的部位，兩探子間的距離即為狹窄段的長度。（4）尿道造影檢查：包括逆行尿道造影和排尿期膀胱尿道造影，能清晰而準確地顯示狹窄的部位、程度、長度和各種并發(fā)癥。（5）其他檢查：包括尿道鏡檢查，能明確尿道腔內(nèi)病變情況并同時進行腔內(nèi)手術，也可通過尿道鏡置管行造影檢查，了解尿道狹窄情況。

尿道狹窄的治療較為復雜，目前治療尿道狹窄的常規(guī)手術方法包括：單純尿道擴張、直視下直接擴張［1］，直視下尿道狹窄冷刀切開、電刀切開、激光切開，尿道內(nèi)放置支架及各種開放性手術如狹窄段切除端端吻合術、尿道成形術等，但各有其優(yōu)缺點。

尿道狹窄選擇何種術式，主要根據(jù)尿道狹窄的長度、部位、并發(fā)癥、患者全身狀況及醫(yī)療設備而定，任何一種方法不能完全代替另一種方法。對于尿道狹窄小于1.5 cm應在直視下操作的腔鏡手術，這是目前治療尿道狹窄各種方法中簡單、痛苦小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全、有效的手術方法［2，3］。1972年Sachse首先應用經(jīng)尿道直視下尿道內(nèi)切開治療尿道狹窄，目前該方法已成為治療尿道狹窄和閉鎖的方法［4］。

腔鏡手術中應用較多的是冷刀、電切和鈥激光。傳統(tǒng)的腔內(nèi)治療尿道狹窄多選用冷刀，近年使用電切治療可切除瘢痕組織，也可加速尿道黏膜上皮化進程。但由于帶電的切除器械產(chǎn)生高溫，可損傷切除部位的周圍組織，從而又產(chǎn)生一定的瘢痕組織，因而容易復發(fā)［5］。而應用輸尿管鏡配合鈥激光技術治療尿道狹窄有很多優(yōu)勢：（1）在觀察尿道情況確定狹窄部位時，應用較粗的內(nèi)鏡有時達不到狹窄的遠端，不能觀察到尿道的狹窄情況，如強行推進可造成尿道損傷。而輸尿管鏡較細，容易到達狹窄部位，可觀察到尿道的全貌、了解假道與真性尿道的關系，從而易發(fā)現(xiàn)狹窄處的孔洞并置入導絲或置入導管引流；（2）鈥激光為固體激光，波長2 100 nm，是一種新的外科手術激光，其工作物質鈥激光采用稀有元素鈥同YAG水晶結合，以脈沖方式發(fā)射，其能量可以大量被水吸收，作用均勻一致，熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生，組織穿透深度僅為0.4 mm，脈沖發(fā)射時間極短，僅為0.25 ms，瞬時功率可達10 kW，通過光纖將能量傳遞到作用物（結石或組織），釋放熱量極少，脈沖時間遠遠低于熱傳導時間。因而，術中可達到非常精確的組織解剖層次與清晰的手術野，對周圍組織的熱損傷范圍小，切除組織的創(chuàng)面或周圍無焦灼樣外觀，切割功能強，周圍損傷小，可達精確解剖層次，致穿孔及周圍組織損傷的可能性小，創(chuàng)面新鮮，術后無壞死組織脫落，無瘢痕組織形成，鈥激光對組織的汽化切割、切開、止血同時完成，故術中基本無出血，治療痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復快［6］。合并尿道、膀胱結石者鈥激光可一并行碎石處理。正因為鈥激光治療尿道狹窄的上述優(yōu)勢，使腔內(nèi)治療尿道狹窄有了新的選擇，并且有很高的推廣價值。本組16例患者，合并膀胱結石2例，均一次腔內(nèi)手術成功，無明顯并發(fā)癥，術后拔除尿管后排尿通暢。16例獲隨訪3～36個月，平均16個月。有4例需行尿道擴張3～6個月，2例排尿通暢，另有2例療效不滿意改行帶蒂陰莖皮瓣替代尿道成形術。故我們認為輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光技術治療男性尿道狹窄是一種安全可靠，對于狹窄段較短的尿道狹窄（本組狹窄段均在1 cm以下）療效滿意；具有直視下操作、損傷小、安全、可重復及并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床應用。

另外，術后留置導尿、定期行尿道擴張也是防止再狹窄的重要措施。Chiair等［7］報道留置導尿管4～6周者，其排尿通暢率為80%，10天者為43%，而1天者僅為30%。據(jù)本組資料觀察，留置導尿管2～3周可達到理想的治療效果。術后尿道瘢痕再生常使尿道狹窄復發(fā)，首先考慮尿道擴張治療。尿道擴張的指征是尿道手術后防止尿道狹窄或形成尿道狹窄早期、炎性尿道狹窄形成、尿道外傷后出現(xiàn)尿流變細或尿潴留等。施浩強等［8］認為：尿道擴張的目的是牽拉收縮的瘢痕纖維組織并使瘢痕穩(wěn)定，但過于追求擴張效果可能引起尿道黏膜和海綿體纖維瘢痕組織撕裂，再次引起尿外滲和黏膜下感染，加重瘢痕發(fā)生。Steenkamp等［9］報道尿道狹窄術后6個月容易發(fā)生再狹窄，而1年后復發(fā)的可能性明顯下降。因此，對于尿道狹窄的病例，術后定期尿道擴張是必要的。

【參考文獻】
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7 Chiair R，F(xiàn)unke PJ.Die bedeutung der silasti-kkatheterdrainage fur dieergebnisse der internen urethrotomie der harnruhren striktur.Akt Urol，1977，8：39-41.

8 施浩強，于德新.前尿道炎性狹窄的綜合治療（附18例報告）.臨床泌尿外科雜志，2005，20（10）：612-616.

9 Steenkamp JW，Heyns CF，Kock ML.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective，randomized comparison.J Urol，1997，157（1）:98-101.