治療性準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)手術(shù)療效分析

鄭衛(wèi)國(guó) 劉登忠 劉興洪 422000 湖南邵陽，邵陽市中心醫(yī)院眼科

　　【關(guān)鍵詞】 角膜磨鑲術(shù)手術(shù)

　　Curative effect analysis on therapeutic excimer laser-in-situ keratomilusis

　　ZHENG Wei-guo,LIU Deng-zhong,LIU Xing-hong.Department of Ophthalmology,the Central Hospital of Shaoyang,Shaoyang 422000,China

　　[Abstract] ob[x]jective To analyze the curative effect of excimer laser-in-situ keratomilusis(LASIK) for superhigh myopia,myopical anisometropia and mixed astigmatism.Methods The retrospective study involved 532 patients(972 eyes) with non-simple myopia who received LASIK treatment from Auguest 2002 to August 2007 in our department.They were divided into three groups according to preoperative diopters:Group A was 336 cases (672 eyes)with superhigh myopia.Group B was 107 cases (170 eyes) with myopical anisometropia and Group C was 89 cases (130 eyes) with mixed astigmatism.Results Naked visual acuity had been improved clearly in the second day after surgery and arrived or approached the best corrected visual acuity of preoperation.After three months the visual acuity tended to stablize.The coincidence rate between naked visual acuity and anticipated corrected visual acuity were 632 eyes in Group A (94.05%),164 eyes in Group B (96.47%) and 121 eyes in Group C (93.08%).The difference within range 0.75D between actual corrected diopters and anticipated corrected diopters were 94.2%,96.47% and 91.54% in the above three groups accordingly.Regressive eyes were 16 (2.53%),6 (3.66%) and 4 (3.36%) in three groups accordingly.Conclusion It is safe,effective and predictable for excimer laser-in-situ keratomilusis(LASIK) to treat superhigh myopia,myopical anisometropia and mixed astigmatism.The improvement of effect depends on improvements of apparatus and methods,proficiency of surgical technique and experience accumulation.

　　[Key words] LASIK;therapeutic;curative effect

　　準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)是目前矯正屈光不正的普及手術(shù)之一，已為廣大患者所接受，手術(shù)適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大。自2002年8月～2007年8月，我科已對(duì)532例非單純近視患者(972眼)實(shí)行LASIK手術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　1.1.1 病例選擇 非單純近視患者共532例(972眼)，其中左眼468例，右眼504例，男260例，女272例，年齡16～44歲，平均21歲。病例分組：A組超高度近視(屈光度>-10D)336例(672眼);B組近視性屈光參差(雙眼屈光度相差2D以上)107例(170眼);C組混合性散光89例(130眼)。納入條件:(1)佩戴隱形眼鏡者脫鏡2周以上;(2)角膜厚度>450 μm;(3)眼部無活動(dòng)性病變;(4)佳矯正視力大于或等于0.5;(5)無其他系統(tǒng)性疾病或瘢痕體質(zhì)者;(6)未服用影響角膜代謝藥物;(7)視網(wǎng)膜周邊變性,眼底激光治療1個(gè)月后;(8)無圓錐角膜傾向者。

　　1.1.2 術(shù)前檢查項(xiàng)目 電腦驗(yàn)光(NIDEK AR-600A),非接觸式眼壓測(cè)量(TOPCON CT-60),角膜地形圖(KERA TRON),散瞳驗(yàn)光,插片驗(yàn)光,眼軸A超測(cè)量(TOMEY AL-1000),角膜測(cè)厚(DGH 1000),裂隙燈及檢眼鏡檢查。

　　1.2 手術(shù)方法 結(jié)膜囊沖洗,倍諾喜表面麻醉,術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾,開瞼器開瞼,確定角膜光學(xué)中心,安放負(fù)壓吸引環(huán),抽吸測(cè)眼壓達(dá)8.67 kPa后用微型角膜瓣切開刀(MORIA KN-5000A)制作鼻側(cè)帶蒂直徑約7.5 mm角膜瓣,瓣厚約130～180 μm,翻轉(zhuǎn)角膜瓣,吸除角膜基質(zhì)床水分,用進(jìn)口準(zhǔn)分子激光儀進(jìn)行角膜板層切削，之后用BBS液沖洗殘留物,復(fù)位角膜瓣,點(diǎn)抗生素眼液,戴透明有孔硬質(zhì)眼罩24 h。

　　1.3 術(shù)后用藥 典必殊、氟米龍、愛麗滴眼液,并逐步減量,用藥時(shí)間約1個(gè)月。

　　1.4 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后第1、3、7天及1、3、6、12、24個(gè)月定期復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容:主訴、視力、屈光狀態(tài)、地形圖、眼壓、角膜情況等。

　　2 結(jié)果

　　2.1 一般情況 術(shù)后12 h內(nèi)有輕度眼部異物感,24 h癥狀基本消失,1～3天內(nèi)角膜上皮愈合，少數(shù)患者有輕度角膜層間反應(yīng),術(shù)后1周恢復(fù)正常。

　　2.2 視力 術(shù)后天所有術(shù)眼裸眼視力均有明顯提高,術(shù)后1周達(dá)到或接近術(shù)前佳矯正視力,但不太穩(wěn)定,在視力表1～2行間波動(dòng),至術(shù)后3個(gè)月時(shí)視力趨向穩(wěn)定。實(shí)際矯正裸眼視力達(dá)術(shù)前預(yù)期矯正視力者:A組632眼(94.05%);B組164眼(96.47%);C組121眼(93.08%)(見表1)。術(shù)后6個(gè)月A組615眼(91.52%),B組161眼(94.71%),C組118眼(90.77%),裸眼視力下降1～2行。

　　2.3 屈光度 術(shù)后1周時(shí)部分術(shù)眼出現(xiàn)輕度過矯,3個(gè)月時(shí)實(shí)際矯正屈光度接近術(shù)前預(yù)期矯正屈光度(差值在0.75D范圍內(nèi))者A組633眼(94.20%),B組164眼(96.47%),C組119眼(91.54%)，見表2。3～6個(gè)月時(shí)屈光回退(-1.00～2.00D范圍)者A組16眼(2.53%),B組6眼(3.66%),C組4眼(3.36%),其中有5眼屈光回退大于-3.00D。表1 LASIK術(shù)后裸眼視力與預(yù)期矯正視力符合率 表2 LASIK術(shù)后實(shí)際矯正屈光度接近術(shù)前預(yù)期矯正屈光度發(fā)生率

　　2.4 眼壓 術(shù)后1個(gè)月時(shí),有 7眼眼壓升高>28 mm Hg,多見于超高度近視者,停用皮質(zhì)類固醇激素后恢復(fù)正常。

　　2.5 并發(fā)癥

　　2.5.1 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)中角膜瓣形成不全5眼(0.51%);形成游離瓣2眼(0.206%);角膜瓣層間異物9眼(0.9%),其中5眼為脂質(zhì),2眼為棉絲纖維，2眼為鐵質(zhì)異物;結(jié)膜下出血7眼(0.7%),主要為負(fù)壓環(huán)固定眼球時(shí)所致。

　　2.5.2 術(shù)后并發(fā)癥 眩光現(xiàn)象120眼(12.35%),多在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)逐漸適應(yīng); 屈光回退26眼(2.67%);角膜瓣下感染9眼(0.93%);欠矯8眼(0.82%),主要發(fā)生在高度及超高度眼;角膜上皮內(nèi)生2眼(0.21%);激素性高眼壓7眼(0.72%);角膜瓣線狀皺褶6眼(0.62%);老視現(xiàn)象。術(shù)后大部分患者有視近困難,視疲勞現(xiàn)象,但多在術(shù)后1個(gè)月左右緩解或消失。

　　3 討論

　　3.1 LASIK治療的有效性及可預(yù)測(cè)性 LASIK是當(dāng)代普及,相對(duì)安全的屈光手術(shù)之一,隨著設(shè)備與技術(shù)的改進(jìn),治療技術(shù)的漸趨成熟,安全性和可預(yù)測(cè)性進(jìn)一步提高,該手術(shù)的適應(yīng)范圍也日趨擴(kuò)大,已從矯正低中度近視為主擴(kuò)展到超高度近視、屈光參差及混合性散光等非單純性近視眼,并取得較為滿意的效果。超高度近視矯治方法有不少如框架眼鏡,角膜接觸鏡,角膜表面鏡片術(shù),透明晶體摘除術(shù),人工晶體植入術(shù)等?？蚣苎坨R因其球面像差的存在,物像縮小,周邊視野的縮小等而存在諸多不便。角膜接觸鏡彌補(bǔ)了框架眼鏡的缺陷,但因其佩戴的不方便及可能導(dǎo)致巨乳頭性結(jié)膜炎、角膜擦傷及感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)而限制了其廣泛應(yīng)用。 角膜表面鏡片術(shù)因可預(yù)測(cè)性差及手術(shù)安全性欠佳而不能在臨床廣泛開展。透明晶體摘除術(shù)雖對(duì)超高度近視有明顯療效,但術(shù)后眼部調(diào)節(jié)功能減退或喪失，極易出現(xiàn)一些內(nèi)眼并發(fā)癥[1，2]。LASIK手術(shù)克服了其他治療方法的缺陷,提高了治療效果,已成為臨床治療超高度近視重要方法。術(shù)后裸眼視力的提高是衡量手術(shù)效果的主要指標(biāo),本組的672例均在術(shù)后不同程度地提高了裸眼視力,經(jīng)SPSS軟件分析P值均<0.05,證明了LASIK治療超高度近視的有效性。由于黃斑變性等其他眼部病變,術(shù)前超高度近視患者的佳矯正視力從0.5～1.0不等,再加上角膜厚度的個(gè)體差異,部分患者術(shù)前預(yù)測(cè)視力低于1.0,所以術(shù)后實(shí)際矯正屈光度能否達(dá)到術(shù)前預(yù)期佳矯正屈光度也是衡量臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)之一。本組患者術(shù)后3個(gè)月的實(shí)際矯正屈光度接近術(shù)前預(yù)期矯正屈光度,就進(jìn)一步證實(shí)了LASIK治療超高度近視的有效性和可預(yù)測(cè)性。術(shù)后裸眼視力與術(shù)后實(shí)際矯正屈光度二者均接近于術(shù)前的預(yù)期水平,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,證明了LASIK治療超高度近視的有效性和可預(yù)測(cè)性。對(duì)于近視性屈光參差及混合性散光,佩戴框架眼鏡因雙眼視差的存在而難以融像,角膜接觸鏡雖可減少雙眼視差,但接觸鏡對(duì)眼部的刺激及可能的損傷限制了它的廣泛應(yīng)用,角膜表面鏡片術(shù)同樣因其可預(yù)測(cè)性差及安全性欠佳而無法廣泛開展,LASIK克服了上述不足,無疑給該類患者帶來了福音。但因部分患者存在弱視而使術(shù)后裸眼視力達(dá)不到1.0,故術(shù)后裸眼視力及實(shí)際矯正屈光度與術(shù)前的對(duì)比分析是評(píng)判手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)。從B組170眼與C組130眼的術(shù)后視力與屈光度數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析不難發(fā)現(xiàn),LASIK是治療近視性屈光參差與混合性散光較為理想的方法。

　　3.2 LASIK治療的安全性及視力預(yù)后 術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生主要與角膜瓣的制作有關(guān)，如角膜瓣形成不全,角膜瓣游離,通過仔細(xì)的操作和技術(shù)的改進(jìn)是可以避免的。在制瓣過程中,盡量減少不必要的刺激,避免上皮細(xì)胞脫失和角膜瓣水腫,并能在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)及時(shí)正確地處理[3]。術(shù)后并發(fā)癥主要是老視現(xiàn)象、眩光現(xiàn)象與屈光回退,老視現(xiàn)象與眩光現(xiàn)象可在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)通過自身調(diào)節(jié)與適應(yīng)而消退。而屈光回退與患者術(shù)前的屈光狀態(tài)有關(guān),超高度近視者術(shù)后近視回退率明顯高于高度近視組,與術(shù)前的屈光狀態(tài)及術(shù)后代償性角膜上皮增生所引起的角膜中央厚度密切相關(guān)[4]。角膜瓣下感染與術(shù)后高眼壓則可通過術(shù)后滴眼液的方法來調(diào)整而解決。而欠矯則可能與術(shù)中角膜基質(zhì)床水分過多,吸收激光能量較多有關(guān),可通過治療中增加修正值或改變切削模式來減少其發(fā)生[5]。在本組972只眼中,無一例發(fā)生諸如視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、術(shù)后圓錐角膜、角膜擴(kuò)張等嚴(yán)重并發(fā)癥,這說明了LASIK這一方法治療超高度近視、近視性屈光參差及混合性散光是相對(duì)安全的和可靠的。至于術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的減少和療效的進(jìn)一步提高,這有賴于設(shè)備的改進(jìn)和完善、手術(shù)技巧和方法的改進(jìn)與成熟及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 姚克,徐雯,于建春,等.晶狀體眼前房型人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視的臨床研究.中華眼科雜志,2003,39(6):339-343.

　　2 馬曉昀,楊冠.透明晶狀體超乳人工晶狀體植入治療高度近視.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(1):28-30.

　　3 張君苒,方英成.LASIK矯正高度近視臨床分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(5):378-380.

　　4 蘇東風(fēng),張豐菊,魯智利,等.LASIK術(shù)后屈光回退的多因素分析.眼科新進(jìn)展,2006,26(2):130-132.

　　5 金敏,朱遠(yuǎn)軍,王小園,等.不同切削模式LASIK治療超高度近視遠(yuǎn)期療效.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(10):1070-1072.