微創(chuàng)閉式?jīng)_洗引流術治療慢性及亞急性硬膜下血腫58例分析

作者：王長成　　作者單位：101200 北京，北京市平谷區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】目的觀察微創(chuàng)術治療硬膜下血腫的療效。方法 采用YL-I型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺及閉式?jīng)_洗引流血腫。結(jié)果 58例均一次性成功(其中1例為復發(fā)型)，無顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、急性腦膨脹、張力性氣顱及癲癇等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 微創(chuàng)術治療慢性及亞急性硬膜下血腫安全可靠，方法簡便易行。

　　【關鍵詞】 慢性及亞急性硬膜下血腫;微創(chuàng)術;沖洗;引流

　　我科自1999年6月～2007年6月收治58例慢性及亞急性硬膜下血腫患者，采用微創(chuàng)治療的方法，取得很好的療效?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組共58例，男33例，女25例;年齡44～89歲，平均66.5歲。有明確外傷史48例，病因不明者10例，外傷者明確車禍傷者3例，頭部砸擊傷者2例，其余均為摔傷。

　　1.2 臨床癥狀 頭痛、頭暈者50例，精神癥狀12例，小便失禁3例，意識障礙(多為嗜睡)8例，不同程度偏癱18例。發(fā)生時間12天～4個月(1例手術后28天同側(cè)復發(fā))，其中3周內(nèi)者8例。

　　1.3 影像資料 全部病人均行CT或核磁共振檢查證實，二項均檢查者3例，單側(cè)硬膜下積液51例，兩側(cè)均有者7例，CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板新月型或雙凸透鏡形低密度區(qū)者46例，表現(xiàn)為高、等或混雜密度者12例，腦室均有不同程度受壓、移位，灰白質(zhì)定界影內(nèi)移，腦溝消失，雙側(cè)硬膜下積液者腦室移位較輕，中線結(jié)構(gòu)移位大達4cm，伴腔隙性腦梗死者28例，灶性梗死者4例。

　　1.4 手術方法 所有病人均采用YL-1型20mm型號一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(簡稱微創(chuàng)針)，依CT片選擇血腫厚層的中心點為穿刺點，常規(guī)消毒，2%利多卡因局麻浸潤麻醉，電手鉆驅(qū)動微創(chuàng)針直接穿刺到血腫腔，引流端接20ml注射器緩慢抽吸，沖洗端接20ml注射器生理鹽水緩慢沖洗，均勻置換，直至引流液基本澄清，沖洗端接500ml生理鹽水，引流端接引流袋，間斷沖洗引流。術后24～48h復查頭顱CT，若血腫引流滿意，中線結(jié)構(gòu)復位，腦部受壓緩解，即可拔針，縫合針孔。如無其他伴隨疾病即可出院，門診隨診。

　　2 結(jié)果

　　本組58例均一次性穿刺成功，經(jīng)引流治療后癥狀均逐漸消失，個別神經(jīng)體征未緩解(與腦梗死相對應)，無1例顱內(nèi)感染、急性硬膜外和腦內(nèi)血腫、張力性氣顱(少數(shù)有極少量進氣)發(fā)生，無誘發(fā)癲癇發(fā)作。1例手術后28天同側(cè)復發(fā)，再行微創(chuàng)術，復查血腫消失，出院。

3 討論

　　慢性和亞急性硬膜下血腫的發(fā)生機制復雜，既有解剖因素，又有外傷、年齡因素，兩者僅是時間上的區(qū)別。多數(shù)學者認為引起出血的常見原因可能是受外力作用而前后或后前方向運動時，因腦及顱骨之間速度不相同的相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂，特別是老年人常有腦萎縮，皮層塌陷，橋靜脈相對受拉延長，張力增高，易損傷出血。大腦上靜脈匯入矢狀竇的方向，在額區(qū)呈直角，而后角度逐漸變小，在頂部幾乎與上矢狀竇平行，這種排列方式在前額或頂枕區(qū)減速性損傷時，易導致橋靜脈或靜脈竇破裂出血，而血腫常位于硬膜下和蛛網(wǎng)膜外的潛在間隙內(nèi)，因出血緩慢，血腫形成時間較長，一般5～7天血腫周圍開始出現(xiàn)包膜，2～3周包膜形成，而包膜的毛細血管壁發(fā)育不完善，血管的內(nèi)皮細胞間有裂隙，基膜結(jié)構(gòu)不清，具有異常的通透性[1],血腫液中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)升高，提示局部纖溶亢進，引起血腫包膜毛細血管和小靜脈血管緩慢持續(xù)出血[2]。因而慢性及亞急性硬膜下血腫的擴大是血漿滲出和新生包膜出血的速度超過了血腫液化、再吸收的速度而引起[3]。依據(jù)上述機制，治療上除將血腫腔中液體排出外，還應將局部的FDP盡可能洗凈，從而阻斷纖溶引起的再出血發(fā)生。本組1例復發(fā)可能與此有關。

　　目前普遍認為鉆顱沖洗引流及微創(chuàng)穿刺引流是兩種有效的治療方法[4]。相對而言，微創(chuàng)術穿透快，其自鎖技術使針尖固定不擺動，避免了硬腦膜剝離及硬膜外血腫形成，沖洗及引流操作中處于平衡狀態(tài)，避免了大量氣體進入而致張力性氣顱及急性腦膨脹的發(fā)生。選針長度的合適而不易造成腦組織損傷及癲癇的發(fā)生。針眼小而修復快，密閉引流操作下且一次性穿刺針使用，減少了感染機會。微創(chuàng)術治療基本不受年齡限制，本組1例89歲患者治療1周即出院。錐顱鉆孔引流易形成硬膜外血腫及急性腦膨脹等并發(fā)癥[5]。

　　總之，微創(chuàng)閉式引流術的應用，使神經(jīng)外科醫(yī)師在床邊技能操作，避免了其他手術的較大創(chuàng)傷。同時在治療血腫時，兼顧治療其他疾病，如腦梗死等，是一種簡便可行，完全有效，而且經(jīng)濟、并發(fā)癥少的很值得推廣的治療方法。

　　【參考文獻】

　　1 程化坤.慢性硬膜下血腫形成機理的電鏡觀察.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(2)：81.

　　2 Komail H，Wamamoto S. Fibrinolytic enzyine in dheling walls of chronic subdurcl heamatomas.J Neurosurg,1978，48：197-200.

　　3 Ernesgus R.Chronic subdrual hemotoma surgica trentment and ontcome in iou Patients . Surg Neurol,1997，48：220-225.

　　4 楊朋范.手術治療慢性硬膜下血腫318例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(8)：475-477.

　　5 周躍.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥防治體會.中華神經(jīng)外科雜志,1999，14(9)：315-316.