醫(yī)源性膽管損傷的防治

作者：鄭光明　　作者單位：揚(yáng)州寶應(yīng)夏集中心衛(wèi)生院，江蘇 寶應(yīng) 225824

　　【關(guān)鍵詞】 膽管，創(chuàng)傷與損傷;醫(yī)源性;膽囊切除術(shù)

　　醫(yī)源性膽管損傷絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊切除術(shù)中，如處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果。我院從1991年5月-2007年12月共發(fā)生12例，現(xiàn)分析發(fā)生原因及處理體會(huì)。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組12例中，男7例，女5例，年齡21~81歲，中位年齡46歲。

　　1.2 損傷部位及原因 膽總管橫斷傷3例，膽總管側(cè)壁傷6例，肝總管穿刺傷2例，膽總管誤扎1例。

　　1.3 確診方法 術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例，術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)1例，5例分別是在術(shù)后第3，7，12，15，20天，因黃疸逐漸加深行B超檢查，提示膽道擴(kuò)張而作出診斷，明確受傷部位后均作手術(shù)治療。

　　1.4 處理方法及治療效果 6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)者，3例立即施行膽管對(duì)端吻合及T管膽道引流;1例是膽總管誤扎，術(shù)中經(jīng)松解結(jié)扎線后見膽總管壁恢復(fù)良好，重新結(jié)扎膽囊管;2例肝總管穿刺傷，用4?鄄0可吸收線作修補(bǔ)，術(shù)后均正常出院。再手術(shù)處理的6例中，2例作膽管破損壁修補(bǔ)，T管引流6個(gè)月后拔除，跟蹤8年未發(fā)現(xiàn)黃疸及膽管狹窄;另3例膽管橫斷傷和1例膽管側(cè)壁傷，施行膽-腸Roux?鄄Y吻合術(shù);1例死亡，為81歲老人，死于術(shù)后繼發(fā)腹腔感染，多臟器功能衰竭。

　　2 防治體會(huì)

　　2.1 損傷原因 可歸納為主觀與客觀兩方面。主觀因素主要是人為因素，因基層醫(yī)院技術(shù)水平低，解剖結(jié)構(gòu)不熟練，再加上思想重視不夠，極易造成膽管損傷，本組有3例慢性膽囊炎患者，局部不粘連，術(shù)者認(rèn)為“手術(shù)順利”，結(jié)果造成膽管損傷;此外，在膽囊三角暴露不清的情況下或麻醉不滿意、術(shù)野暴露欠佳的情況下勉強(qiáng)行膽囊切除術(shù)，也是原因之一[1]?？陀^因素則是膽道解剖異常，膽囊管與膽總管并行，本組有2例在游離結(jié)扎膽囊頸管時(shí)致使膽總管側(cè)壁損傷;再者，膽囊本身病理狀態(tài)也是客觀因素，本組有3例因急性壞疽性膽囊炎，結(jié)石嵌頓頸部，1例萎縮性膽囊炎，均因局部解剖模糊不清導(dǎo)致膽管損傷[2]。

　　2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 一般說來，目前手術(shù)技術(shù)和麻醉均有了長(zhǎng)足進(jìn)步，手術(shù)的安全性明顯提高;另一方面，目前各種有效抗生素品種較多，消除急性炎癥的效果良好。但是我們還是應(yīng)該遵守的外科原則：即對(duì)急診膽囊切除術(shù)宜在疾病發(fā)作72 h內(nèi)施行;倘若病程超過72 h，局部炎癥水腫趨向嚴(yán)重、粘連明顯而解剖不清，則盡量采用藥物保守治療;但若經(jīng)持續(xù)抗生素、補(bǔ)液治療無效，局部癥狀加劇，膽囊腫脹及全身中毒感染癥狀嚴(yán)重者，也必須施行手術(shù)治療，在術(shù)中有困難時(shí)應(yīng)考慮分期手術(shù)處理，特別是對(duì)年老體弱者，可先施行膽囊切開取石造瘺術(shù)，待2~3個(gè)月后病情穩(wěn)定再行膽囊切除術(shù)為妥[3]。本組因術(shù)者未掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，在膽囊炎癥高度腫脹，結(jié)石嵌頓頸部，膽囊三角解剖不清的情況下施行膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致膽總管壁損傷3例，經(jīng)二期手術(shù)后，因腹腔感染，多臟器功能衰竭，其中1例死亡。

　　2.3 合理切除 對(duì)單純膽囊無明顯粘連者，可采用順行切除法，如果膽囊腫脹，嚴(yán)重粘連，解剖關(guān)系不清，不要勉強(qiáng)盲目解剖Calot三角，則應(yīng)作逆行漿膜下膽囊切除術(shù)[1]。不論順行或逆行切除膽囊，均要游離看清膽總管、肝總管和膽囊頸管的“三管”關(guān)系后才能結(jié)扎切斷膽囊管。本組中有3例是盲目解剖，導(dǎo)致膽管損傷;對(duì)膽囊腫大明顯者，在分離前先要作穿刺吸出內(nèi)容物使膽囊萎癟，以利于術(shù)野的暴露和方便操作。對(duì)膽囊三角致密粘連或膽囊明顯萎縮，組織嚴(yán)重纖維化無法全面解剖時(shí)，可施行膽囊部分切除術(shù)，盡量去除膽囊黏膜。少數(shù)病例尤其是Mirizzi綜合征者，可切除部分膽囊，其殘端與腸道吻合[4]。

　　2.4 精確操作 膽囊三角區(qū)范圍僅一枚硬幣大小，操作必須謹(jǐn)慎，避免出血。若有動(dòng)脈出血使術(shù)野模糊不清，不能盲目結(jié)扎或縫扎，避免膽管損傷可能。如手術(shù)中動(dòng)脈出血，術(shù)者可伸入食指和中指于肝十二指腸韌帶后面，拇指在前控制肝蒂阻斷出血，然后吸盡積血，在明視下認(rèn)清出血點(diǎn)予以縫扎止血。

　　2.5 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、立即處理 膽囊切除術(shù)后，均應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)野，觀察肝膽管的完整性;再用清潔白紗布覆蓋于手術(shù)部位，經(jīng)5~8 min拉出觀察有否膽汁黃染;若見到紗布黃染則意味著膽管損傷，應(yīng)仔細(xì)檢查，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、立即處理;膽管橫斷傷者，用4?鄄0無損傷縫線施行對(duì)端間斷縫合，并于吻合口下方放置T管引流;膽管側(cè)壁損傷者，經(jīng)修補(bǔ)后根據(jù)傷口大小，決定是否放置T管引流，本組6例經(jīng)及時(shí)處理后均治愈出院。

　　2.6 延期診斷、合理治療 膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽汁漏或阻塞性黃疸即應(yīng)懷疑膽管損傷的可能，本組有 6例因術(shù)后黃疸經(jīng)B超檢查才作出確診，均行二期手術(shù)治療;術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)癥施治;大多數(shù)病例，因損傷遠(yuǎn)側(cè)膽管瘢痕閉塞，本組有3例橫斷傷和1例嚴(yán)重側(cè)壁傷施行膽-腸Roux?鄄Y吻合術(shù);另2例為膽管側(cè)壁損傷，其遠(yuǎn)端膽管尚可利用，施行部分管壁修補(bǔ)后，在其下方放置T管引流6個(gè)月;前者除1例老人死亡外，其他均取得良好效果。

　　總之，開腹膽囊切除術(shù)，膽管損傷的防治應(yīng)著眼于思想重視、作風(fēng)細(xì)致，掌握要領(lǐng)、操作仔細(xì)，遇到困難避免盲干，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、立即處理，延期診斷、合理治療。