切開復(fù)位固定加植骨治療脛骨平臺(tái)骨折35例療效觀察

　作者：樊淵,倪增良,成文　　作者單位：浙江省蘭溪市人民醫(yī)院 蘭溪

　　【摘要】[目的]探討脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的方法和效果。[方法]選擇2005年1月至2008年12月脛骨平臺(tái)骨折患者35例，術(shù)前均行CT平掃和三維重建，在CT三維圖像的指導(dǎo)下選擇切開復(fù)位固定加植骨治療。[結(jié)果]隨訪6個(gè)月到24個(gè)月，根據(jù)Rasmrseen評分法，優(yōu)22例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率達(dá)88.6%。[結(jié)論]手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，療效確切，可恢復(fù)患肢的正常力線和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期功能鍛煉能促進(jìn)骨折愈合及功能恢復(fù)。

　　【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái);骨折;CT三維重鍵;手術(shù)治療

　　Dissection Reposition Fixation and Bone Transplantation Treat Tibial Platform Fracture

　　Fan Yuan,Ni Zengliang, Cheng Wen

　　People Hospital of Lanxi City, Zhejiang Province (321100)

　　Abstract: [ob[x]jective] To discuss the method and effect of operation to tibial platform fracture. [Method] Select 35 cases, make CT scanning and tridimensional reestablishment, and dissection reposition fixation added with bone transplantation under CT picture. [Result] Under Rasmrseen score standard, 22 cases were excellent, 9 better, 3 good, 1 bad, and excellence rate was 88.6%. [Conclusion] Operation has definite effect on tibial platform fracture, can recover normal force line and joint stability;early exercise can recover fracture cure and function.

　　Key words: tibial platform;fracture;CT tridimensional reestablishment;operation treatment

　　我院自2005年1月至2008年12月，共行手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折35例，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組35例脛骨平臺(tái)骨折患者，其中男性23例，女性12例，年齡17～72歲，平均(36.2±13.4)歲。致傷原因:車禍傷20例，高處墜落傷10例，其他傷5例。按照Schatzker分型[1]，Ⅰ型6例Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。

　　1.2 術(shù)前處理

　　常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，多層螺旋CT和三維重建圖像，這有利于脛骨平臺(tái)骨折分型，指導(dǎo)手術(shù)入路和采用何種內(nèi)固定材料，患者入院后常規(guī)跟骨牽引，開放性傷口行清創(chuàng)縫合。

　　1.3 手術(shù)方法

　　完全暴露脛骨平臺(tái)骨折部位，以骨折遠(yuǎn)端為標(biāo)準(zhǔn)，對于合并有劈裂型的骨折，通過撬拔復(fù)位，缺損處植骨。對于單純塌陷型骨折采用在平臺(tái)下方干骺端斜形開鑿適當(dāng)?shù)乃淼溃娩摪羟脫繇斊痍P(guān)節(jié)面復(fù)位，隧道空腔植骨。選取事先選好的松質(zhì)骨螺釘，解剖鋼板固定。復(fù)位固定后行C臂X線透視以確保固定位置和骨折復(fù)位良好，常規(guī)探查關(guān)節(jié)面、半月板及韌帶損傷的情況，盡可能保留或修復(fù)半月板，同時(shí)一期修復(fù)或重建已損傷的韌帶。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)植管沖洗或引流。

　　1.4 術(shù)后處理

　　高能量脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈曲，攣縮是常見的并發(fā)癥，故凡內(nèi)固定牢固的術(shù)后患者在72h以后，應(yīng)用CPM進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后5～7d患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)00(伸)900(屈)，術(shù)后6周內(nèi)持續(xù)主動(dòng)伸屈練習(xí)，術(shù)后12周內(nèi)避免負(fù)重。

　　2 結(jié)果

　　本組35例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月至24個(gè)月，平均18個(gè)月，按Rasmrseen[2]評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率為88.6%。

　　3 討論

　　脛骨平臺(tái)骨折是膝部高能量損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能(穩(wěn)定、對位良好，活動(dòng)正常和無痛)是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的主要目的，即是要求治療達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)下肢力線，早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥。盡管手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了良好療效，但仍有并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)療效。通過本組資料的隨訪，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，筆者體會(huì)到手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

　　3.1 重視三維重建在脛骨平臺(tái)骨折的應(yīng)用價(jià)值

　　多層螺旋CT三維重建可從任意角度觀察脛骨平臺(tái)，特別是從軸位俯視，可清晰地觀察脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面劈裂骨折和塌陷情況，且可直觀地、立體地觀察骨折線長度，范圍，以及骨折線的走向，脫位移位，錯(cuò)位，旋轉(zhuǎn)方向，骨折及骨折片、異物等。Chan等[3]報(bào)告經(jīng)過CT檢查，26%的患者Schatzker分型發(fā)生改變。李敬中等[4]報(bào)告CT重建的診斷正確率為。對移位不明顯的裂縫骨折和局限性的平臺(tái)塌陷性骨折都能顯示，彌補(bǔ)了平片分型不足，對選擇合理手術(shù)入路，內(nèi)固定方法，內(nèi)寄存材料，是否植骨、植骨量;以及被植骨部位都有很準(zhǔn)確的判斷。

　　3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

　　脛骨平臺(tái)骨折存在關(guān)節(jié)面下陷、移位伴不同程度半月板韌帶損傷，治療不當(dāng)，會(huì)影響其功能。不穩(wěn)定的骨折或伴韌帶損傷，關(guān)節(jié)脫位需手術(shù)治療。對合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷開放性骨折應(yīng)立即手術(shù)。而脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療困難的核心問題在于嚴(yán)重的軟組織損傷導(dǎo)致內(nèi)固定后切口的并發(fā)癥。因此，對軟組織損傷嚴(yán)重、腫脹者應(yīng)做臨時(shí)固定或跟骨牽引，待腫脹消除，皮紋出現(xiàn)，再手術(shù)治療。

　　3.3 骨折復(fù)位的問題

　　根據(jù)張貴林等[5]總結(jié)的7種骨折手術(shù)復(fù)位不佳的原因，筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)嚴(yán)格依據(jù)骨折的臨床分型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、充分暴露脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面、清理骨折創(chuàng)面、在直視下撬拔復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面并充分植骨，以提高骨折復(fù)位的滿意度。

　　3.4 術(shù)后功能鍛煉

　　解剖鋼板內(nèi)固定能形成較為良好的支撐固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，但過早負(fù)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，甚至內(nèi)固定斷裂。Ali等[6]報(bào)告中有10例患者在術(shù)后6周內(nèi)負(fù)重，失敗率為25%。使用CPM機(jī)時(shí)開始活動(dòng)度應(yīng)小，循序漸進(jìn)，逐漸增加CPM活動(dòng)范圍。CPM機(jī)有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的愈合，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)僵硬，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，預(yù)防靜脈血栓形成的，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合等諸多作用。