立體定向術配合腦室和椎管雙通道引流治療腦出血后腦室鑄型

　作者：崔竟飛,湯數(shù),張鳳林　　作者單位：063000 河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院神經外科

　　【關鍵詞】 腦室鑄型;腦出血;持續(xù)引流

　　腦出血后腦室鑄型是一種嚴重的急性腦血管疾病。傳統(tǒng)內科治療病死率80%以上[1]，且幸存者常遺留嚴重的神經功能缺損及智力障礙。常規(guī)開顱清除血腫，創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，致殘率很高。2000年9月至2004年6月，我們采用立體定向手術配合腦室、椎管雙通道引流治療19例腦出血后腦室鑄型患者，效果滿意，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組19例，男12例，女7例;年齡32～72歲，平均年齡60.5歲。15例有高血壓病史4～18年，4例無明確高血壓病史，所有患者均于發(fā)病后12 h內住院。

　　1.2 臨床表現(xiàn) 主訴均為突發(fā)頭痛，頻繁嘔吐伴肢體偏癱，全部于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內出現(xiàn)昏迷。查體：單側瞳孔散大7例，雙側瞳孔散大2例。雙側病理征3例，單側病理征7例，全部患者均有不同程度肢體癱瘓。術前GCS評分3～5分6例，6～8分13例。腦室出血Graeb評分[2]：3～7分7例，8～10分9例，10～12分3例。

　　1.3 影像學檢查 本組19例患者CT均顯示為腦出血后腦室鑄型，其中單側腦室積血鑄型2例，雙側側腦室鑄型5例，單側側腦室及第三、四腦室積血鑄型5例，全腦室積血鑄型7例。根據(jù)出血部位區(qū)分：基底節(jié)出血破入腦室11例，丘腦出血破入腦室6例，原發(fā)性腦室出血2例。全部患者腦室外血腫量均<30 ml。

　　1.4 治療方法 所有患者均于發(fā)病24 h以內行立體定向手術?；颊呔致橄掳惭b立體定向頭環(huán)，參照術前CT在血腫處做層厚2 mm的薄層掃描。設雙側側腦室中后部為穿刺靶點。于雙側眉弓上2.5 cm，中線旁開2.5 cm處鉆孔，根據(jù)治療計劃，放置腦室引流硅膠管(管外徑4 mm)，如無陳舊性血液溢出或滴出，可應用BACKLUND血腫碎吸針，緩慢旋轉、抽吸。術中用0.9%氯化鈉溶液反復多次沖洗至抽出液清亮。術后引流管高出腦室平面10～15 cm。

　　為預防誘發(fā)再次出血，手術后第2天開始使用尿激酶行腦室灌洗。每次自腦室引流管內注入含尿激酶1～3萬U的0.9%氯化鈉溶液5 ml，再注入地塞米松5 mg。采用雙側交替注藥，交替開放和閉管，3～4次/d。注藥速度宜緩慢，避免急性高顱內壓反應。每次注藥后閉管2～4 h后開放，根據(jù)引流液的性狀及CT掃描結果(術后至少每3天復查CT 1次)決定拔管時間。本組腦室引流6～9 d。

　　術后12～24 h開始行腰椎穿刺術(腦疝患者術后瞳孔恢復后進行)。選用單腔靜脈導管行腦脊液置換術。穿刺前30 min給予20%甘露醇250 ml靜脈滴注。應用18號硬膜外穿刺針由腰椎穿刺進入椎管，見血性腦脊液流出后，拔出針芯，由針孔插入金屬導絲，導絲進入椎管后，固定導絲，拔出穿刺針，沿金屬導絲插入靜脈導管，固定導管拔出導絲，肝素帽封閉導管端口，固定導管于患者背部。以后每次行腦脊液置換時，從肝素帽處消毒后直接將5 ml注射器針頭刺入，采用等量置換的原則，置換出血性腦脊液，注入0.9%氯化鈉溶液。3～5 ml/次，總量30～40 ml。根據(jù)血性腦脊液的情況，每天行2～3次置換。置換次數(shù)視腦脊液性狀及復查CT結果而定。本組術后帶管8～13 d。

　　2 結果

　　術后并發(fā)上消化道出血6例，重度肺部感染3例(死亡1例), 腎功能不全2例 (死亡2例)。存活患者術后6個月隨訪，按日常生活能力(activityofdailyliving，ADL)[3]評定的恢復程度分級：ADLⅠ級5例，ADLⅡ級7例，ADLⅢ級3例，ADL Ⅳ級1例。

　　3 討論

　　腦出血腦室鑄型為腦出血重癥類型。腦室內積血阻塞腦室系統(tǒng)，可使腦室急劇擴張，顱內壓迅速升高，造成腦深部組織破壞，特別是壓迫和刺激丘腦下部及腦干引起內分泌障礙及高熱。另外，腦脊液內的血液直接刺激腦室周圍腦組織，包括腦干及下丘腦。紅細胞破壞后釋放5羥色胺等血管活性物質，促使局部腦血管痙攣造成腦缺血而加重腦水腫，形成惡性循環(huán)，進一步加重患者病情，后致腦疝而死亡[4]。動物實驗證明腦室出血并不直接引起昏迷，只有積血導致腦室壓力升高才引起昏迷[5]。故及時清除腦室內積血保持腦脊液循環(huán)通暢，減少繼發(fā)性腦損害，降低顱內壓，是治療腦室積血鑄型成功的關鍵。

　　以往采用的單側腦室外引流存在清除腦室積血過慢，不能迅速解除丘腦下部及腦干受壓的缺點。本組患者治療經過證實，立體定向手術血腫碎吸配合雙側腦室外引流比單側引流好，不僅有利于平衡減壓，且不易出現(xiàn)引流不暢或堵管，也不會因一側引流管堵塞或注入尿激酶閉管造成腦脊液引流中斷。但碎吸腦室鑄型血塊時不要強求一次性將血腫清除干凈，一般清除血腫量的1/2～2/3，既可緩解血腫壓迫。

　　尿激酶為外源性纖溶酶激活物，動物實驗及臨床應用均證實其安全可靠有效[6]。腦室內注射尿激酶能將凝固性積血液化，有利于引流，使腦脊髓循環(huán)早日暢通，縮短了治療時間，減少致殘率及病死率。治療工作中我們體會：(1)腦室內注射尿激酶用量不易過大(<4萬U/次)，避免誘發(fā)再出血;(2)腦室內注射尿激酶全過程必須嚴格無菌操作，保持引流裝置密閉，切勿漏液及逆流;(3)腦室內注射尿激酶后加入地塞米松，可減少腦室反應，預防或治療中樞性高熱。

　　單純腦室引流雖然對清除側腦室積血起到較好的作用，但對第Ⅲ、Ⅳ腦室積血少有直接作用。本組患者通過采取腦室雙管置換引流結合椎管引流正好解決此問題。椎管引流等于在腦室外另建立了腦脊液循環(huán)旁路，迅速引流血性腦脊液至體外，使中腦導水管兩端形成壓力差，加速中腦導水管暢通。同時腰穿放液，可防止蛛網膜顆粒的機化黏連及梗阻或交通性腦積水的發(fā)生，預防遠期腦積水或蛛網膜囊腫的發(fā)生，加快了患者的康復[7]。但必須注意引流管的高度應保持在高于腦室平面10～15 cm H2O水平，并且放出腦脊髓的速度不要過快，每天引流腦脊髓量<200 ml。否則易導致腦脊髓引流過度，將人為造成大腦鐮下疝的或加重患者癥狀。

　　術后在顱內壓允許的條件下，我們采用停用或減量應用甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水利尿藥物，并適度輸注0.9%氯化鈉溶液及低滲葡萄糖溶液的方法，達到增加血容量及腦組織的血流量，促進腦脊液分泌的目的，以此加快腦室內積血液化、排空，減少了血液中分解物質對腦組織的刺激，對腦組織的功能恢復有利。

　　當看到腦室引流液澄清，腦脊髓不再由腦室引流管流出，而由腰部蛛網膜下腔的導管流出，復查CT顯示腦室積血基本清除，第三腦室及導水管通暢，說明腦室系統(tǒng)已通暢。我們體會，此時可持續(xù)夾閉腦室引流管24～48 h，若患者無異常反應，可以拔除腦室引流管。當椎管引流的腦脊髓變清時，再拔除蛛網膜下腔的引流管。

　　腦出血治療的目的不僅僅為了挽救患者生命，更為重要的是縮短患者的住院時間和病程，提高患者的生活質量。本研究認為在患者沒有凝血功能障礙的前提下可適當放寬手術適應證。只要患者或家屬同意， CT顯示腦室積血鑄型，患者出現(xiàn)急性梗阻性腦積水或Graeb評分≥5分，就可以及早實施手術。患者年齡大、病情危重不是手術的禁忌證。

　　對比既往文獻，我們認為立體定向手術配合腦室、椎管雙通道引流治療腦出血后腦室鑄型主要有以下優(yōu)點：(1)手術操作簡便、快捷，對機體狀況影響小，患者耐受性好。(2)手術既能充分的清除血凝塊，又可將引流管準確放在血腫腔的中央。結合血腫碎吸，早期就能減輕顱高壓。選用眉弓上2.5 cm處為穿刺點，可使置入的引流管或碎吸針均與側腦室長軸平行，便于術中血塊碎吸及充分沖洗、引流積血，并且也方便術后護理。(3)雙側腦室持續(xù)外引流, 腦室內注射尿激酶，可以大大加快廓清腦室內積血的速度，充分緩解顱內高壓，終止腦深部結構的繼發(fā)性損害。(4)配合椎管引流，可彌補過去單純腦室外引流術清除第Ⅲ、Ⅳ腦室內積血過慢的不足，減少積血對下丘腦及腦干的壓迫，同時有效防止因血腫塊堵塞室間孔而形成的急性梗阻性腦積水。