高原地區(qū)小切口有限內(nèi)固定治療Pilon骨折臨床觀察

    作者：苗有泉,王喜民,張建寧,阿尖措,孔慶全　　作者單位：青海紅十字醫(yī)院骨科，青海 西寧

　　【摘要】目的：探討高原地區(qū)Pilon骨折小切口有限內(nèi)固定治療的臨床療效。方法：對31例Pilon骨折患者采用小切口有限內(nèi)固定治療并獲得隨訪。結(jié)果：按TaKaKura評分標準得出結(jié)果：優(yōu)15例，良10例，差6例。優(yōu)良率80.6%。骨折畸形愈合2例，向前、外側(cè)成角，踝穴傾斜;骨折不愈合2例;2例ⅢA型開放性骨折，脛骨內(nèi)側(cè)皮瓣壞死，骨折延遲愈合; 3例踝關(guān)節(jié)伸屈活動度未達到正常范圍。4例發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。結(jié)論：小切口有限內(nèi)固定治療高原地區(qū)Pilon骨折是有效的臨床方法。

　　【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折; 小切口;有限內(nèi)固定

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To observe the clinical effects of the limited intrafixation therapy under minimalincision for Pilon fracture in plateau region. Methods： Follow up of 31 patients with Pilon fracture that underwent limited intrafixation therapy with minimalincision was conducted. Results： According to the standard of TaKaKura， 15 cases were evaluated as excellent outcomes， 10 as good， 1 and 6 as poor showing an excellent and good rate of 80.6%. Malformation unions were observed in 2 cases， in which the repaired bones formed angles; bone union failed in 2 cases， and delayed in other 2 ⅢA compound fracture cases. Motor function of ankle failed to be normal in 3 caes， and traumatic arthritities of ankle was shown in 4 cases. Conclusions： Limited intrafixation therapy with minimalincision is effective on Pilon fracture in plateau region

　　[KEY WORDS] Pilon fracture; Mnimalincision; Lmited itrafixation

　　Pilon骨折一直是骨科難處理的一類骨折，脛骨遠端Pilon骨折常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機制導(dǎo)致的Pilon骨折，其預(yù)后亦不同。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分伴有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍。低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好。受傷時踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān)，跖屈時為脛骨后方骨折塊較大;中立位時，垂直軸向暴力使整個關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折; 背伸位時距骨寬大的前部剛好進入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折; 外翻位時，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠端外側(cè)骨折; 內(nèi)翻位時，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折;當軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插。其高度的不穩(wěn)定，原發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷以及性關(guān)節(jié)面的不平整，常導(dǎo)致不良的預(yù)后，是難治療的骨折之一，目前國際上對其治療方法爭議較多[1]?；仡櫡治鑫以盒∏锌谟邢迌?nèi)固定治療Pilon骨折并獲得隨訪患者31例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　我院2005年1月～2011年1月收治并獲得隨訪Pilon骨折患者31例，男性18例，女性13例，年齡21歲～68歲，平均(45±0.9)歲。致傷原因;墜落傷12例，交通傷9例，摔傷7例，地震傷3例。受傷時間為2 h～3 d。骨折分型按Ruedi Allgower分型[2]：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例。閉合性骨折22例，開放性骨折9例，根據(jù)Gusiio-Anderson分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，ⅢA型2例。

　　1.2　治療方法

　　1.2.1　腓骨治療復(fù)位及固定

　　選用1/3管型鋼板、重建鋼板、腓骨遠端解剖鋼板或克氏針內(nèi)固定，盡量得到解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定，保持腓骨長度。

　　1.2.2　脛骨治療及植骨

　　脛骨骨折根據(jù)受傷程度，骨折分類，粉碎程度及軟組織損傷程度決定內(nèi)固定材料和選擇切口，根據(jù)X線片及CT片上骨折部位，在局部取小切口，盡量保護周圍軟組織和骨膜。粉碎程度和移位較輕者，盡量達到解剖復(fù)位。粉碎程度及移位嚴重者，達到功能復(fù)位即可，盡量保持關(guān)節(jié)平整，不力求達到解剖復(fù)位而損傷更多的軟組織及骨膜。內(nèi)固定材料依據(jù)骨折塊大小選用克氏針、可吸收螺釘、皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨螺釘。選用克氏針及螺釘內(nèi)固定不牢固者，根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端損傷程度加用超關(guān)節(jié)或不超關(guān)節(jié)外固定架，同時掀起骨折塊在骨折空隙或骨缺損區(qū)，植入自體髂骨和同種異體骨混合骨塊。

　　1.2.3　軟組織損傷的處理

　　Pilon骨折多合并軟組織損傷，對閉合性骨折將患肢置于勃朗氏架上，待軟組織情況改善后Ⅰ期手術(shù)治療，對軟組織損傷較輕，污染較小的開放性骨折，選擇急診手術(shù)治療，盡量保護軟組織Ⅰ期閉合傷口，對于軟組織損傷重，腫脹明顯，有水皰或挫傷等，選用骨牽引或臨時石膏托外固定等治療，1～2周后進行Ⅱ期手術(shù)。

　　1.2.4　術(shù)后治療及康復(fù)

　　術(shù)后的功能鍛煉是促進骨折愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，注重早期鍛煉，盡可能縮短臥床時間?；贾糜诓适霞苌?，給予止血及消腫等藥物，(根據(jù)我院抗生素使用原則，常規(guī)無菌或閉合性骨折，術(shù)前1 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，如手術(shù)時間超過3 h術(shù)中加用抗生素1次，術(shù)后不再使用抗生素。術(shù)后2～3 d拔出引流條，開始踝關(guān)節(jié)主動運動，并逐漸加大活動幅度，根據(jù)骨折情況、內(nèi)固定牢固程度、X線表現(xiàn)決定下床或負重時間，如骨折粉碎嚴重或內(nèi)固定不牢固，10～12周內(nèi)扶雙拐不負重活動，待有少量骨痂后逐漸負重。

　　2　結(jié)果

　　本組31例，隨訪時間4～18個月，平均10.6個月。臨床療效評定按TaKaKura評分標準得出結(jié)果[3]：優(yōu)15例，良10 例，差6例。優(yōu)良率80.6%。骨折畸形愈合2例，向前、外側(cè)成角，踝穴傾斜;骨折不愈2例，經(jīng)再次手術(shù)植骨后愈合;2例ⅢA型開放性骨折，脛骨內(nèi)側(cè)皮瓣壞死，帶蒂皮瓣移植后愈合，骨折延遲愈合;2例淺表軟組織壞死;3例踝關(guān)節(jié)伸屈活動度未達到正常范圍。4例發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

　　3　討論

　　3.1　對Pilon骨折認識

　　Pilon骨折占脛骨骨折的7%～10%，近年來，隨著建筑和交通業(yè)的迅速發(fā)展，高能量損傷所致的脛骨Pilon骨折日趨增多，臨床上處理仍比較棘手，并發(fā)癥多，目前仍是骨科臨床富挑戰(zhàn)性的難題之一。目前，針對脛骨Pilon骨折治療的有關(guān)臨床研究十分活躍，其治療方案及手術(shù)方法也在不斷修訂和更新，但治療要點都是圍繞如何恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)傷肢的長度，盡可能地恢復(fù)脛骨遠端及踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。Pilon 骨折的治療方法很多，各有優(yōu)缺點，且受很多因素的影響，如年齡、受傷機制、受傷時間、移位程度、軟組織損傷程度、關(guān)節(jié)軟骨情況等[4,5]。術(shù)前認真評估制定嚴密可行的手術(shù)計劃至關(guān)重要，X線片應(yīng)包括正位、側(cè)位、雙斜位，必要時對側(cè)X線片可做對照，CT平掃和三維重建充分了解骨折移位及旋轉(zhuǎn)情況，同時準確判斷關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)對合情況。CT片不僅能夠很好的顯示骨折形態(tài)、骨折塊數(shù)量、移位程度以及脛腓骨之間的關(guān)系，判斷前方和后方下脛腓韌帶是否斷裂，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出更復(fù)雜的骨折情況，同時還能發(fā)現(xiàn)極小的骨折片;術(shù)前CT掃描有助于制定治療方案，確定切口部位和螺釘、克氏針的固定位置。通常選用前內(nèi)側(cè)切口、后外側(cè)切口，采用前內(nèi)側(cè)切口可完整顯露整個前方及內(nèi)側(cè)脛骨面，而后外側(cè)切口可充分顯露脛骨后方及腓骨骨折端，必要時結(jié)合前側(cè)切口[6]。根據(jù)具體骨折情況術(shù)前應(yīng)制定手術(shù)體位、切口、固定材料和方式，還應(yīng)準備異體骨和自體髂骨植骨，充分的手術(shù)計劃是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。

　　3.2　Pilon骨折的治療原則

　　Pilon骨折通常干骺端存在不同程度的壓縮，并涉及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，大部分同時有腓骨骨折。骨折明顯移位或嵌插、缺損，合并軟組織損傷，伴有血管、神經(jīng)損傷，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變>2 mm者，手法復(fù)位難以依靠關(guān)節(jié)囊和韌帶進行精確復(fù)位，均須積極進行手術(shù)治療[7]。Pilon骨折常用的手術(shù)方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，標準步驟：(1)恢復(fù)腓骨長度并固定;(2)重建脛骨關(guān)節(jié)面;(3)填補骨缺損;(4)采用脛骨內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)[8]。根據(jù)軟組織情況，可采用一期或分期手術(shù)治療，其治療目標可歸納為“3P”，即保護(Preserve)骨與軟組織活力、進行(Perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供(Provide)早期活動踝關(guān)節(jié)的固定[9]。

　　3.3　手術(shù)時機的掌握

　　脛骨Pilon骨折大多為高能量損傷，常伴有不同程度的軟組織損傷，如開放創(chuàng)口、皮膚挫傷和張力性水皰等，因此，如何正確地選擇手術(shù)時機，大限度地保護軟組織，減少局部并發(fā)癥是保證脛骨Pilon骨折治療效果的重要措施之一。 對于Pilon骨折的手術(shù)時機，不同的作者有很多爭議，有人建議1周內(nèi)手術(shù)，有人認為急診手術(shù)或1～2周后手術(shù)。也有作者先做腓骨的切開復(fù)位固定，同時采用外固定支架穩(wěn)定脛骨或跟骨牽引，待軟組織情況改善后，再行脛骨復(fù)位固定。我們認為對于軟組織損傷較輕的開放骨折應(yīng)急診手術(shù)治療，如果骨折較為嚴重，可以先臨時使用外固定支架、單純石膏外固定或跟骨牽引等治療，待軟組織情況改善后再手術(shù)治療。如果軟組織損傷嚴重，腫脹明顯、起水皰、挫傷等，可以分兩階段治療，首先使用外固定架或跟骨牽引，一般1～2周后行小切口有限切開復(fù)位、內(nèi)固定。這樣既保護和促進了對軟組織的修復(fù)，又降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效滿意。

　　3.4　開放骨折及軟組織損傷的處理

　　本組9例開放性骨折，Gusiio-Anderson分型：Ⅰ型5例;Ⅱ型2例，急診行手術(shù)內(nèi)固定治療;ⅢA型2例，因軟組織損傷嚴重，腫脹明顯，張力性水皰形成，予于分期手術(shù)治療，首先行跟骨牽引，維持肢體長度，2周后行小切口有限切開復(fù)位、內(nèi)固定，且脛骨內(nèi)側(cè)皮瓣壞死、骨外露，帶蒂皮瓣移植后創(chuàng)面愈合。其余22例閉合性骨折病例中，5例軟組織損傷嚴重，腫脹明顯、起水皰、皮膚挫傷，先行跟骨牽引，軟組織情況改善后再手術(shù)治療，這樣使急性損傷的軟組織避免早期手術(shù)而加重創(chuàng)傷。

　　3.5　脛骨的處理及固定

　　脛骨骨折根據(jù)受傷程度，骨折分類，粉碎程度及軟組織損傷程度決定內(nèi)固定材料和選擇切口，本組病例結(jié)合X線片及CT片上，選取小切口，盡量保護周圍軟組織和骨膜。粉碎程度和移位較輕者，盡量達到解剖復(fù)位。粉碎程度及移位嚴重者，達到功能復(fù)位即可，盡量保持關(guān)節(jié)平整，不力求達到解剖復(fù)位而損傷更多的軟組織及骨膜。內(nèi)固定材料依據(jù)骨折塊大小選用克氏針、可吸收螺釘、皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨螺釘。選用克氏針及螺釘內(nèi)固定不牢固者，根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端損傷程度加用超關(guān)節(jié)或不超關(guān)節(jié)外固定架。

　　3.6　腓骨的處理及固定

　　本組31例患者，17例合并腓骨骨折，說明腓骨骨折在脛骨Pilon骨折中非常常見。我們認為腓骨的固定非常重要，腓骨復(fù)位固定的目的是：恢復(fù)肢體的解剖長度;利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引復(fù)位作用，使脛骨骨折端得到部分復(fù)位; 脛骨骨折端部分復(fù)位后，可以減輕骨折移位對軟組織的進一步損傷，有利于骨折周圍軟組織腫脹的消退。

　　3.7　植骨

　　我們認為脛骨骨缺損或干骺端存在壓縮骨折復(fù)位后必須植骨，以增加復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性，促進骨折愈合。術(shù)中掀起骨折塊在骨折空隙或骨缺損區(qū)，植入自體髂骨和同種異體骨混合骨塊。

　　3.8　高原地區(qū)骨折愈合的特點

　　青海屬于高原地區(qū)，缺氧和寒冷是高原地區(qū)大的特點，高原氧含量僅為平原的50～60%，北京海拔40 m，氧分壓158 mmhg， 高原地區(qū)空氣中的氧含量相當于北京的63.3%。高原地區(qū)僅有冬夏二季，冬季長達7～8月，年平均氣溫-4.4 ℃，以上因素是影響骨代謝、骨疾病和骨康復(fù)的主要原因。海拔越高氧分壓越低的低氧環(huán)境下，溶解氧、氧彌散能力也大為低下，致骨折端供氧不足，有礙成纖維細胞的增生和轉(zhuǎn)化，骨母細胞只能形成軟骨組織而不能形成骨組織，這是高原骨折愈合遲緩的原因之一[10]。高原地區(qū)骨折后，在低氧環(huán)境下造成血流再分配，血液黏稠度增加，血管收縮，血流緩慢，代謝率增加，耗氧量增加導(dǎo)致骨折部位血供下降，這又是骨折愈合遲緩愈合或不愈合的原因之一，另外各種與骨折愈合有關(guān)的細胞因子的異常改變也是導(dǎo)致骨折愈合遲緩愈合或不愈合的重要原因[11]。

　　骨折愈合包括膜內(nèi)化骨和軟骨化骨兩種機制。骨折后24 h內(nèi)骨外膜深層的成骨細胞便開始迅速增殖，在血供適當?shù)那闆r下分化成骨母細胞，進而形成骨性骨痂，即膜內(nèi)化骨。血供相對不足時，成骨細胞分化成軟骨母細胞或軟骨細胞，軟骨細胞繼而增生、骨化，完成軟骨化骨。軟骨化骨過程較膜內(nèi)化骨過程大為緩慢。在高原低氧環(huán)境下，由于骨折部血供差，氧張力低，骨外膜成骨細胞增殖分化為骨母細胞過程減慢，造成膜內(nèi)化骨過程障礙。而成骨細胞分化為軟骨母細胞較正常增多，軟骨化骨更為顯著。正因為高原骨折愈合過程中軟骨性骨痂形成增多，其轉(zhuǎn)為骨組織的時間大為延長，使骨折愈合過程變慢，造成骨折延遲愈合，甚至發(fā)生化骨障礙而致骨折不愈合。長期生活在高寒缺氧條件下的人們?yōu)檫m應(yīng)這種環(huán)境，機體會發(fā)生一系列的應(yīng)激變化[12]，血液中兒茶酚胺含量明顯增加，交感神經(jīng)興奮以及形成大量擬交感神經(jīng)活性物質(zhì)，作用于小動脈使血管收縮，四周血管阻力增加，組織灌流量減少。同時，機體在低氧環(huán)境影響下，紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積等均增加，血液變濃稠，粘滯性增加，血流速度減慢，直接影響毛細血管內(nèi)物質(zhì)交換，加重組織缺氧，由于上述機體的適應(yīng)性生理變化，導(dǎo)致骨折部和四周軟組織血供減少及組織缺氧，影響血腫機化及骨痂形成等，不利于骨折的愈合。高原地區(qū)由于受低氧、低壓等環(huán)境因素的影響骨延遲或骨不連已成為高原創(chuàng)傷骨折常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達30.0%～52.9%。

　　綜上所述，骨折的愈合以及并發(fā)癥的發(fā)生不但受年齡、受傷程度、骨折類型、部位、移位程度、治療方法等因素影響，另外還與缺氧、氣候寒冷、干燥、氧分壓低等特殊地理氣候環(huán)境有關(guān)，高原地區(qū)骨折愈合慢并發(fā)癥多是其特點。我們采用小切口有限內(nèi)固定治療高原地區(qū)Pilon骨折取得了良好效果，為今后高原地區(qū)骨折治療的臨床工作和科學研究提供了一定的理論數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗。

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