宮頸冷刀錐切術(shù)中垂體后葉素不同使用方法的比較

　　作者：高霞,周玉萍,岳艷　　作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 十堰

　　近年來隨著生活水平的提高、人們對宮頸癌防治的進一步認識、陰道鏡檢查的開展及進一步普及，發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)及原位癌的患者明顯增多，且年輕化。過去對宮頸原位癌采取子宮切除的方法，但是隨著宮頸癌年輕化，年輕患者都希望保持包括生育功能在內(nèi)的良好的女性功能，所以治療性冷刀錐切的應(yīng)用受到重視。而宮頸區(qū)域血管豐富，尤其病變的宮頸常有粗大擴張的毛細血管網(wǎng)，出血是術(shù)中、術(shù)后主要的并發(fā)癥。本文對比分析垂體后葉素不同使用方法應(yīng)用于宮頸錐切手術(shù)中的效果，現(xiàn)報道如下。
　　1　資料與方法
　　1.1　臨床資料

　　選取我院婦科2005年1月 ～ 2010年12月經(jīng)陰道鏡多點活檢診斷為CIN Ⅲ及累及腺體、希望保留生育功能的患者132例，分為研究1組(48例)、研究2組(44例)和對照組(40例)3組，3組患者年齡、術(shù)前常規(guī)檢查、手術(shù)指征、切除病變部位大小及術(shù)后應(yīng)用抗生素情況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2　方法

　　132例均行宮頸冷刀錐切術(shù)(cold knife conization，CKC)，研究1組術(shù)前于宮頸的9點處及3點處(兩側(cè)宮旁)分別注射垂體后葉素6U(兩點注射法)，研究2組術(shù)前于宮頸9點處注射垂體后葉素6U(單點注射法)，對照組術(shù)前不使用垂體后葉素。所有手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)外陰，陰道消毒，鋪巾，暴露并固定宮頸，術(shù)前碘溶液涂抹宮頸，宮探后擴宮至8號半，在宮頸碘不染區(qū)外至少5 mm處錐形切除部分宮頸，錐底直徑15～35 mm，錐高15～25 mm[1]。錐切創(chuàng)面電灼止血及縫合雙側(cè)宮頸角創(chuàng)面，碘仿紗條及干紗布填塞錐形創(chuàng)面及陰道，術(shù)后24 h取出干紗布，術(shù)后3 d取出碘仿紗條，抗生素應(yīng)用3 d。 觀察指標：手術(shù)時間;術(shù)中出血量 (包括稱紗布的重量和計算專門負壓瓶中吸出血量);住院天數(shù);分別于術(shù)后1、2、4、8周與3個月隨訪，記錄陰道排液量、陰道出血情況;檢查宮頸愈合、宮頸狹窄及閉鎖情況;復(fù)發(fā)多發(fā)生在第1年，第1年每3個月做細胞學(xué)、高危型HPV檢測及陰道鏡檢查，若正常者第2年改為每6個月做一次陰道鏡和細胞學(xué)檢查，有條件者隨訪時間應(yīng)為3～5年[2]。
　　1.3　統(tǒng)計學(xué)處理
　　數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，多組間的比較用q檢驗，率的比較用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2　結(jié)果

　　2.1　3組手術(shù)時間的比較

　　研究1組手術(shù)時間15～45 min，平均29 min;研究2組22～58 min，平均34 min;對照組30～75 min，平均48 min。研究1、2組手術(shù)時間明顯少于對照組(P<0.01)，研究1組手術(shù)時間少于研究2組(P<0.05)。
　　2.2　3組患者手術(shù)一般情況的比較

　　所有手術(shù)均順利完成。研究1、2組術(shù)中陰道出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后陰道出血量、排液時間及出血天數(shù)均明顯少于對照組(P均<0.01)，研究1組術(shù)中及術(shù)后陰道出血量少于研究2組(P<0.05)，術(shù)后住院天數(shù)、陰道出血天數(shù)、排液時間與研究1組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
　　2.3　兩組宮頸狹窄及閉鎖情況
　　術(shù)后1～3個月觀察組無1例出現(xiàn)宮頸狹窄(術(shù)后出現(xiàn)痛經(jīng)，或經(jīng)期腹脹需行宮頸擴張，并且擴宮時3號擴宮棒不能順利通過宮頸)及宮頸閉鎖。使用垂體后葉素的患者無1例不良反應(yīng)發(fā)生，對照組有4例(10%)，其中3例為宮頸粘連、宮腔積血，單純擴宮后好轉(zhuǎn);1例宮頸閉鎖，經(jīng)擴張宮內(nèi)口，持續(xù)置入宮頸導(dǎo)管3 d，隨訪未再發(fā)生宮頸閉鎖。
　　2.4　術(shù)后宮頸愈合及妊娠情況
　　3組患者術(shù)后2～3個月月經(jīng)干凈后婦檢結(jié)果提示宮頸愈合良好，研究1、2組和對照組分別有28例、25例和20例要求生育者術(shù)后隨訪1 年，1 年內(nèi)宮內(nèi)妊娠者分別為64.3%(18/28)、64.0%(16/25)和45.0%(9/20)，研究組與對照組1 年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究1、2組1 年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者均未發(fā)現(xiàn)宮頸功能不全者;術(shù)后隨訪2年無細胞學(xué)異常，陰道鏡及高危型HPV檢查均陰性。表1　3組患者手術(shù)一般情況的比較

　　3　討論

　　宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，嚴重影響婦女的健康和生命。近年來，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢，選擇保留子宮同時又較為安全、地切除病灶的治療方式是臨床醫(yī)生面臨的課題。宮頸錐切是宮頸病變的重要診治方法，目前有宮頸冷刀錐切、高頻電波刀電圈環(huán)切術(shù)(LEEP)、激光錐切等多種方法。由于宮頸冷刀錐切對組織無熱損傷，不影響切緣的病理判斷，其臨床應(yīng)用越來越多，成功治療了大量的患者。對年輕有生育要求、并有隨訪條件的原位癌患者，應(yīng)采用宮頸冷刀錐切術(shù)作為治療性錐切手術(shù)，保留生育功能，保證生活質(zhì)量。
　　宮頸冷刀錐切術(shù)指錐形或楔行切除部分宮頸，范圍包括鱗柱上皮移行帶、全部或部分宮頸管[3]。以往宮頸錐切術(shù)均因為術(shù)中出血多，手術(shù)野難以暴露，手術(shù)效果一直不理想而困擾手術(shù)者，并增加手術(shù)難度。另外錐切缺點如感染、陰道排液時間長、宮頸粘連閉鎖、宮頸狹窄及硬化等仍是需要解決的問題，文獻報道累計發(fā)生率高達15%～30%[4]。術(shù)中、術(shù)后出血是宮頸冷刀錐切常見的并發(fā)癥，臨床上常使用的止血方法為：紗布壓迫止血、電凝止血、創(chuàng)面縫扎止血等。本研究結(jié)果表明，垂體后葉素于宮頸注射，明顯減少術(shù)中出血，手術(shù)野清楚，手術(shù)效果理想。
　　垂體后葉素是從牛、豬的腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，含血管加壓素和縮宮素2種成分[5,6]，主要是收縮毛細血管及小動脈，通過毛細血管進入血液循環(huán)到達遠離器官而發(fā)揮作用。垂體后葉素對平滑肌有劇烈收縮作用[7]，局部注射子宮肌層，可以引起子宮強烈收縮，根據(jù)劑量的不同，可引起子宮節(jié)律收縮至強直收縮，從而減少術(shù)中出血量，內(nèi)外科常用于消化道及肺咯血患者。我院應(yīng)用垂體后葉素注射宮頸， 可明顯減少出血量，使手術(shù)野清晰，手術(shù)醫(yī)生操作方便，手術(shù)效果理想。患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。垂體后葉素半衰期為10～20 min，人體大應(yīng)用劑量為20U[8]。本研究中，采用兩點注射法，一次性給予垂體后葉注射液12U(每側(cè)6U)注入子宮肌層，能使宮頸的毛細血管網(wǎng)收縮，減少宮頸創(chuàng)面的滲血，無1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，安全有效，這可能與垂體后葉素局部應(yīng)用且量少有關(guān)。研究表明2種方法均安全可靠，兩點注射法更優(yōu)于單點注射法，。
　　垂體后葉素能收縮平滑肌內(nèi)臟小動脈及毛細血管，對血液循環(huán)有影響，使用中應(yīng)注意以下幾點：(1)手術(shù)前應(yīng)排除心腦血管疾病和高血壓，高血壓、冠心病或有類似病史者禁用。(2)垂體后葉素大劑量為20U，通常術(shù)中使用6～12U，術(shù)中好兩點注射于宮頸，局部使用可大限度地減少不良反應(yīng)。手術(shù)后為防止創(chuàng)面出血形成血腫也可繼續(xù)靜滴，但要注意滴注速度。(3)使用過程要求有心電監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。
　　綜上所述，宮頸錐切手術(shù)術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后創(chuàng)面再出血的發(fā)生，不增加術(shù)后感染與宮頸管狹窄，宮頸愈合好，方法簡單，效果滿意，無明顯，患者術(shù)后恢復(fù)快，是一種行之有效且較安全的方法，值得推廣應(yīng)用。