異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇的影響

　　作者：侯韶平　　作者單位：國(guó)營(yíng)鄭州紡織機(jī)械廠職工醫(yī)院 鄭州 450053

　　神經(jīng)外科手術(shù)因麻醉藥物的殘余作用,手術(shù)中腦組織損傷、腦缺血和腦水腫、低氧血癥等因素均對(duì)患者神志和蘇醒時(shí)間有一定影響，神經(jīng)外科病人術(shù)后意識(shí)水平的準(zhǔn)確判斷，對(duì)患者以后的治療有重要意義。為了更好了解麻醉藥在顱腦手術(shù)中的腦保護(hù)效應(yīng)，本文對(duì)麻醉藥物異丙酚和瑞芬太尼聯(lián)合對(duì)手術(shù)患者術(shù)后復(fù)蘇的影響進(jìn)行研究。自200709～200809，我們行顱腦顯微外科手術(shù)143例，患者術(shù)中經(jīng)過(guò)平穩(wěn)，能短期內(nèi)蘇醒，現(xiàn)介紹如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 病例選擇 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí),術(shù)前無(wú)明顯頭痛、嘔吐和視盤水腫等顱內(nèi)高壓癥的顱腦手術(shù)病人143例;男63例，年齡29～68歲;女80例，年齡l6～52歲。所有患者神志均是清醒時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)時(shí)間>3h，短期蘇醒標(biāo)準(zhǔn)為蘇醒時(shí)間≤35min。
　　1.2 病例分組 根據(jù)麻醉維持所用的方法不同,將病人隨機(jī)分成2 組:A組(120例)異氟醚組,B組(123例)異丙酚復(fù)合瑞芬太尼吸入麻醉。
　　1.3 麻醉方法 麻醉前用藥均為地西泮10mg、阿托品0.15mg,術(shù)前30min肌注。2組患者麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.15mg/kg，異丙酚2mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，芬太尼0.2mg方案。麻醉維持A組采用1%～2%異氟醚按需給予復(fù)合50%N2O;B組采用A組同濃度的異丙酚、N2O，手術(shù)開(kāi)始前全程泵入0.2ug/kg/min瑞芬太尼至手術(shù)結(jié)束，結(jié)束前5min靜脈推注1mg/kg曲馬多。在全身麻醉下手術(shù),經(jīng)患側(cè)耳后鎖孔入路,骨窗直徑2cm,通過(guò)顯微手術(shù)完成。手術(shù)結(jié)束進(jìn)入術(shù)后復(fù)蘇病房,監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征,處理各種術(shù)后不良反應(yīng),待患者完全清醒,生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。
　　1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP和SPO2變化,計(jì)算腦灌注。觀察拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間,并記錄麻醉蘇醒期舌后墜、嗆咳、煩躁等不良反應(yīng)。
　　2 結(jié)果

　　2.1 蘇醒期不良反應(yīng) A組病人蘇醒迅速,呼吸恢復(fù)稍慢,嗆咳多見(jiàn),拔管反應(yīng)較B組強(qiáng)烈,偶有煩躁和舌后墜;B組復(fù)合麻醉對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制,不等病人蘇醒即可拔管,拔管反應(yīng)輕微,病人無(wú)痛苦記憶,拔管后約25min可平靜蘇醒,無(wú)嗆咳、躁動(dòng)和舌后墜發(fā)生。
　　2.2 拔管時(shí)間及清醒時(shí)間 2組的清醒時(shí)間為(22.4±4.7)min、(10.6±3.5)min，P<0.05;清醒質(zhì)量?jī)?yōu)良率分別為55%、90%，P<0.05。
　　3 討論

　　顱腦手術(shù)患者術(shù)后全麻蘇醒期疼痛刺激和應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致煩躁不安，血壓升高，增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，故顱腦手術(shù)圍麻醉期處理原則是讓顱內(nèi)壓和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定兼顧[1]，其關(guān)鍵之一是減少或避免患者在麻醉蘇醒期的嗆咳反應(yīng)，術(shù)后嗆咳可致血壓、腹內(nèi)壓及顱內(nèi)壓劇增,對(duì)顱腦手術(shù)病人尤為不利,減少顱內(nèi)壓及顱內(nèi)灌注壓的劇烈波動(dòng)，減少手術(shù)后出血或血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生是麻醉期值得注意的問(wèn)題。臨床常用的異氟醚吸入麻醉或其他靜吸麻醉技術(shù)等均有較高的蘇醒期嗆咳發(fā)生率，自1983年Lam等[2]首先采用異氟醚用于顱腦手術(shù)以來(lái)，臨床應(yīng)用日益廣泛，但單純應(yīng)用異氟醚往往需要高濃度4%～5%，異氟醚對(duì)腦血流的影響隨著吸入濃度的增高而變化明顯，0.6～1.1MAC時(shí)腦血流穩(wěn)定，1.6MAC時(shí)腦血流倍增[3]，所以吸入高濃度異氟醚有顱內(nèi)壓增高的潛在危險(xiǎn)。
　　新型靜脈麻醉藥異丙酚于1989年用于臨床,因其有較明顯的降顱內(nèi)壓(ICP)作用,復(fù)合其他鎮(zhèn)痛藥已在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。異丙酚具有起效快、蘇醒迅速、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),能明顯降低腦血流量(CBF),增加腦血管阻力,降低ICP,減少腦代謝率并保留滿意的腦灌注[4]。一些學(xué)者認(rèn)為,異丙酚是較為理想的顱腦外科全麻用藥[5]。瑞芬太尼為新型的阿片受體激動(dòng)劑，是一種新合成的超短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，因結(jié)構(gòu)中含有酯鍵易被血液和組織中的酯酶代謝，具有起效快、清除快等特點(diǎn)，停藥后藥效很快終止，不存在術(shù)后恢復(fù)延遲問(wèn)題。瑞芬太尼作為一超短效、具獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特征的麻醉性鎮(zhèn)痛藥近來(lái)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較廣。但是有人稱瑞芬太尼不能單獨(dú)用于全麻誘導(dǎo)，因其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特征，即使大劑量使用也不能保證使意識(shí)消失。故我們采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方法，在管理好呼吸和循環(huán)的情況下,能有效降低ICP,降低腦血流、腦代謝及腦氧耗,其復(fù)合液能有效抑制氣管插、拔管及顱腦術(shù)中各種刺激所引起的心血管反應(yīng),有效抑制術(shù)后嗆咳的發(fā)生，麻醉蘇醒迅速且不良反應(yīng)少,有利于術(shù)后早期評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能,可安全用于顱腦外科手術(shù)麻醉，值得臨床推廣。