大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡診斷與治療

　　作者：李小會(huì),劉變英,楊嫦娥　　作者單位：山西煤炭中心醫(yī)院，山西 太原

　　大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，這類病變主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，而極少向腸壁深層垂直侵犯，過去亦稱葡行性腫瘤或結(jié)節(jié)聚集型腫瘤。LST因隆起不明顯，在內(nèi)鏡下易漏診，近年來染色放大內(nèi)鏡的應(yīng)用，臨床報(bào)道越來越多，因其與大腸癌關(guān)系密切，對(duì)LST進(jìn)行深入研究具有重要意義。我院內(nèi)鏡中心從2007年7月—2011年8月檢查發(fā)現(xiàn)大腸LST 35 例，對(duì)其資料進(jìn)行回顧分析報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　2007年7月—2011年8月我院內(nèi)鏡中心共進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查4 976 例，檢出LST 35 例，其中男19 例，女16 例，年齡39～80 歲。
　　1.2 方法

　　1.2.1 器械

　　使用Fujinon EC450 ZH，EC490 WM型腸鏡及Olympus CF H260AZL/I，CF 240L/I型腸鏡;Olympus PSD 20高頻電設(shè)備;ERBE ICC 200，APC 300氬氣設(shè)備。
　　1.2.2 觀察分型

　　行普通或無痛苦全結(jié)腸電子鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變后沖洗干凈表面黏液，用內(nèi)鏡窄帶成像(NBI)或富士能電子智能染色系統(tǒng)(FICE)染色觀察病變情況，確認(rèn)為L(zhǎng)ST后，用0.2%靛胭脂行病變處染色，確定病變輪廓，然后對(duì)重點(diǎn)部位行放大內(nèi)鏡觀察(放大40～200 倍)，明確病變腺管開口類型。按工藤分型方法，黏膜腺管開口分型(pit分型)分為6 型[1];LST在內(nèi)鏡下形態(tài)可分為顆粒型(GLST)及非顆粒型(NGLST)，GLST又分顆粒均一型(homogeneoustype)和結(jié)節(jié)混合型(nodular-mixed type)，NGLST分為扁平隆起型(flat elevate type FLST)和假凹陷型(pseudo depressed type FLST)[2]。顆粒均一型在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜表面顆粒均一，直徑一般<3 mm，大小形態(tài)基本一致;結(jié)節(jié)混合型黏膜表面亦呈顆粒狀，但顆粒大小不一，病變周邊或中央?；祀s有較大的結(jié)節(jié)樣顆粒，其大直徑常>3 mm;非顆粒型黏膜表面無顆粒，呈扁平樣改變，常可見周邊呈偽足樣向四周突出，整體外觀類似于花瓣?duì)?假凹陷型為少見，一般除外觀呈扁平狀外，中央常可見輕微凹陷性改變。因此由于其黏膜病變輕微，常規(guī)白光內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)，較易漏診，通過內(nèi)鏡下電子及靛胭脂染色可提高診斷率。
　　1.2.3 內(nèi)鏡治療

　　內(nèi)鏡下通過染色觀察確定病變后，直徑<20 mm的LST可采用內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)(EMR)進(jìn)行切除;對(duì)直徑>20 mm的LST可采用內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(EPMR)或經(jīng)內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)對(duì)病灶進(jìn)行切除。切除后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理，EPMR者檢查是否完整切除，必要時(shí)用氬氣炭化殘留處，對(duì)可能發(fā)生滲血部位尤其ESD后創(chuàng)面以止血鉗、氬離子凝固術(shù)(APC)等治療，較大裸露血管可用熱活組織檢查鉗電凝破壞或用鈦夾夾閉。治療后常規(guī)給予低渣飲食3 d。分別于術(shù)后1 個(gè)月，6 個(gè)月，1 年后腸鏡復(fù)查。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 普通內(nèi)鏡
　　35 例LST在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)混合型多見19 例，顆粒均一型及扁平隆起型各8 例，所以顆粒型明顯多于非顆粒型。病變?cè)谀c道內(nèi)的分布：直腸17 例，乙狀結(jié)腸11 例，橫結(jié)腸1例，升結(jié)腸6 例。左半結(jié)腸發(fā)生率明顯高于右半結(jié)腸，直腸發(fā)生率高。病變直徑10～20 mm 17 例，21～30 mm 11 例，31～40 mm 4 例，40 mm以上3 例。
　　2.2 內(nèi)鏡下染色后放大觀察

　　病變處黏膜pit形態(tài)以ⅢL型和Ⅳ型為主，其中ⅢL型9 例，Ⅳ型22 例，Ⅴ型4 例。本組LST中Ⅳ型的檢出率(63%)遠(yuǎn)高于普通腺瘤中的Ⅳ型檢出率(45%)[3]。
　　2.3 內(nèi)鏡治療

　　35 例患者中33 例接受內(nèi)鏡下治療，其中17 例行EMR切除病變，11 例EPMR切除，5 例ESD切除，2 例有惡變行手術(shù)治療。1 例直腸巨大病變EPMR術(shù)中出現(xiàn)出血，氬氣及鈦夾治療后短暫止血，6 h后再次出現(xiàn)出血，追加手術(shù)治療后。2 例行手術(shù)治療者，術(shù)后恢復(fù)好，無并發(fā)癥。1 例3 個(gè)月及1 年后復(fù)查升結(jié)腸病變切除處局部復(fù)發(fā)，再次行EMR治療后。
　　2.4 病理

　　35 例中腺瘤27 例，其中絨毛狀腺瘤19 例，管狀腺瘤8 例;增生性息肉8 例，6 例絨毛狀　　腺瘤伴有癌變，直徑均>20 mm，24 例病理表現(xiàn)為異型增生，其中中度以上異型增生17 例。
　　3 討 論
　　大腸LST概念由工藤進(jìn)英于1993年首先提出后，1998年Kudo定義為：起源于大腸黏膜，直徑大于10 mm以側(cè)向擴(kuò)展為主而非垂直生長(zhǎng)的一類表淺型病變，包括顆粒型及非顆粒型[4]。病變的關(guān)鍵是側(cè)向生長(zhǎng)，因?yàn)橹睆?lt;10 mm的平坦型病變的生長(zhǎng)方式可以是水平側(cè)向　　生長(zhǎng)，也可以是垂直縱向生長(zhǎng)，后者就是臨床常見的大腸隆起性病變。有研究發(fā)現(xiàn)LST的生　　物學(xué)表現(xiàn)受基因調(diào)控，但目前僅限于k-ras，p53[5]和環(huán)氧合酶COX-2[6]等，導(dǎo)致此病變呈隱匿生長(zhǎng)并具有惡變潛質(zhì)的生物學(xué)機(jī)制，目前尚無合理解釋。大腸LST病變發(fā)生發(fā)展和內(nèi)鏡下形態(tài)不同于一般的腺瘤性息肉，有一定的特殊性，我們的檢出率為0.70%(35/4 976)，接近于南方醫(yī)院報(bào)道的檢出率0.82%(47/5 735)[7]，但較前幾年明顯提高，可能與單人腸鏡檢查的開展與電子染色內(nèi)鏡的使用及染色放大內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用有關(guān)，但仍有差距，可能與醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)及觀察技術(shù)有關(guān)。LST因有較高的惡變率，提高檢出率及及時(shí)治療有重要臨床意義。診斷的基礎(chǔ)，首先是普通內(nèi)鏡下的觀察。良好的腸道準(zhǔn)備是發(fā)現(xiàn)病變的基礎(chǔ)，我們的經(jīng)驗(yàn)是，在服用瀉藥后常規(guī)給予二甲硅油片6 片口服，減少腸道內(nèi)泡沫的產(chǎn)生，進(jìn)鏡時(shí)充分保持鏡身自由度，退鏡仔細(xì)觀察，盡量吸取腸道內(nèi)殘留糞汁，適當(dāng)注氣讓腸管充分?jǐn)U張，始終保持良好的視野，不留盲區(qū)，重視對(duì)皺襞后面的觀察。發(fā)現(xiàn)血管紋理欠清或消失，腸黏膜顏色改變或不光滑等可疑征象后，及時(shí)行NBI或FICE電子染色確定病變，充分沖洗表面黏液及糞汁后，進(jìn)行靛胭脂黏膜染色及放大觀察。通過放大腸鏡可對(duì)大腸黏膜腺管開口形態(tài)(pit pattern)進(jìn)行內(nèi)鏡下分型，由此來判斷病變處為腺瘤性或增生性病變以及病變是否惡變及其浸潤(rùn)程度。本組35 例LST的pit pattern形態(tài)以Ⅳ型和ⅢL型為主。6 例伴發(fā)癌變，pit pattern形態(tài)均可見Ⅳ型，均為直徑大于20 mm結(jié)節(jié)混合型。所以當(dāng)結(jié)節(jié)混合型LST直徑>20 mm時(shí)，應(yīng)高度警惕惡變可能。在染色放大觀察病變結(jié)束后，常規(guī)行內(nèi)鏡下取檢，若發(fā)現(xiàn)pit pattern呈Ⅴ型腺管開口且病檢發(fā)現(xiàn)有癌變時(shí)，術(shù)前常規(guī)行腹部CT檢查，除外腹腔臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行內(nèi)鏡下治療，內(nèi)鏡下治療前行超聲內(nèi)鏡檢查，進(jìn)一步明確惡變范圍及浸潤(rùn)深度，了解是否需外科手術(shù)治療。本組33 例腸鏡檢查明確診斷后，除外內(nèi)鏡下治療禁忌證均在患者知情同意后，成功進(jìn)行了內(nèi)鏡下治療，除有1 例發(fā)生消化道大出血追加手術(shù)治療外，其余均無穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于較大的病變(直徑30 mm以上)，一般選用EPMR或ESD。總之，LST是一類特殊類型的腸息肉，具有較高的癌變率，與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，及時(shí)診斷及治療具有重要的臨床意義，大多數(shù)患者可在內(nèi)鏡下達(dá)到治愈。我們的經(jīng)驗(yàn)是：良好的腸道準(zhǔn)備，適時(shí)使用電子及染色放大內(nèi)鏡的仔細(xì)觀察，嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證，合理選擇內(nèi)鏡下治療方式，理論上凡是無法用EMR圈套器一次性完整切除LST均為ESD適應(yīng)證，尤其非顆粒狀側(cè)向發(fā)育型腫瘤，但是由于腸管位置不固定，有伸縮性，有些部位暴露困難，再加之大腸壁較薄且柔軟，有時(shí)ESD治療難度較大，不得不選擇EPMR。術(shù)后及時(shí)腸鏡復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及時(shí)追加內(nèi)鏡下治療。