甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療血糖波動(dòng)較大的老年糖尿病患者的體會(huì)

　　作者：岑文,朱祥△,關(guān)山　　作者單位：遼寧沈陽(yáng)，沈翔705醫(yī)院內(nèi)分泌科

　　【摘要】 糖尿病患者應(yīng)用胰島素降糖治療具有起效快、迅速解除糖毒作用，有助于減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已被廣泛使用。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分1型和病程較長(zhǎng)且伴有并發(fā)癥的2型糖尿病患者中，血糖波動(dòng)明顯，患者院外調(diào)整治療難度大。甘精胰島素聯(lián)用阿卡波糖具有平穩(wěn)降糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，是治療血糖波動(dòng)較大的糖尿病患者比較合理的方案。
　　【關(guān)鍵詞】 甘精胰島素;阿卡波糖;血糖波動(dòng)
　　筆者應(yīng)用甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療血糖波動(dòng)較大的老年糖尿病患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 一般資料
　　2011年1-12月本科共收治老年糖尿病患者(年齡>60歲)共117例，1型糖尿病21例，2型糖尿病96例。其中因血糖波動(dòng)明顯，難以調(diào)控而反復(fù)入院者13例，該13名患者均采取甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖方案治療，取得較好治療效果。
　　2 典型病例

　　病例1：男，61歲。1型糖尿病病史10余年。曾應(yīng)用甘舒霖、優(yōu)泌林、諾和靈30R、50R治療，現(xiàn)自行調(diào)整為優(yōu)泌林70/30早17U、諾和靈50R晚10U，皮下注射、2次/d，未系統(tǒng)控制飲食，間斷監(jiān)測(cè)血糖，血糖波動(dòng)較大，時(shí)有低血糖癥狀發(fā)生，進(jìn)食后可緩解。3年前診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期，雙眼白內(nèi)障。入院前2天在本院門診查空腹血糖20.6mmol/L，血酮體0.74mmol/L，以糖尿病酮癥收入院。入院后經(jīng)補(bǔ)液消酮體后給予胰島素一長(zhǎng)三短強(qiáng)化治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖1周，發(fā)生日間低血糖2次，夜間低血糖3次，改為長(zhǎng)秀霖(重組甘精胰島素)皮下注射、1次/d，阿卡波糖、口服、3次/d，調(diào)整用量，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科干預(yù)伙食調(diào)整，繼續(xù)監(jiān)測(cè)10天，未再發(fā)生低血糖，血糖控制在空腹5.5～7.8mmol/L;餐后5.7～10.5mmol/L?；颊哐强刂破椒€(wěn)，出院。病例2：女，69歲。2型糖尿病病史15年。因血糖控制不佳反復(fù)住院，應(yīng)用諾和靈30R、皮下注射、2次/d，自行調(diào)整劑量，現(xiàn)用量為早18U、晚16U。間斷餐時(shí)口服阿卡波糖(拜唐蘋(píng))降糖，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。近兩年出現(xiàn)雙眼視物不清，手足麻涼，于本院門診查血酮體0.62mmol/L，空腹血糖18.7mmol/L，以糖尿病酮癥收入院。入院后查胰島功能嚴(yán)重不足。行血糖監(jiān)測(cè)9次/d，血糖波動(dòng)較大，多次出現(xiàn)夜間無(wú)癥狀性低血糖。經(jīng)補(bǔ)液消酮體后給予胰島素一長(zhǎng)三短強(qiáng)化治療，仍有夜間無(wú)癥狀性低血糖，偶有與進(jìn)食相關(guān)的日間癥狀不典型的低血糖，改為長(zhǎng)秀霖(重組甘精胰島素)皮下注射、1次/d，阿卡波糖、口服、3次/d，偶有夜間無(wú)癥狀性低血糖發(fā)生，后調(diào)整治療至長(zhǎng)秀霖(重組甘精胰島素)16U、皮下注射、1次/d，阿卡波糖100mg、口服、3次/d，并囑其睡前少量加餐，觀察5天，未再發(fā)生低血糖，血糖控制在空腹6.5～7.1mmol/L;餐后5.2～11.0mmol/L?；颊哐强刂破椒€(wěn)，出院。
　　3 治療體會(huì)

　　3.1 血糖控制不良原因分析
　　(1)型糖尿病患者胰島素分泌不足;10年以上的2型糖尿病患者，長(zhǎng)期胰島素分泌不足，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素匱乏。外源性胰島素用量調(diào)整不當(dāng)。(2)老年患者糖尿病病程較長(zhǎng)、體內(nèi)維持血糖濃度的各種調(diào)節(jié)功能低下，胰島素拮抗激素釋放減少，肝、腎功能存在不同程度的減退，延長(zhǎng)了藥物的半衰期;老年患者腦動(dòng)脈硬化，交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍，使患者在應(yīng)用降糖治療的過(guò)程中易出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖。(3)老年人肝糖原儲(chǔ)備嚴(yán)重不足，糖原代謝的酶系功能失?；虿蛔阒赂翁钱惿系K引起低血糖。(4)外源性胰島素引起變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致血糖波動(dòng)。應(yīng)用胰島素后產(chǎn)生胰島素抗體，抗胰島素抗體可逆性地結(jié)合了大量胰島素，胰島素降解減少，使血漿總胰島素含量升高。進(jìn)食刺激分泌的胰島素與抗體結(jié)合，不能發(fā)揮生理效應(yīng)而發(fā)生高血糖。當(dāng)進(jìn)餐后的血糖高峰過(guò)后，與胰島素抗體結(jié)合的胰島素逐漸解離，其生物活性顯露，加上未與抗體結(jié)合的胰島素，使血中胰島素濃度顯著增高而引起低血糖。(5)飲食因素：患者生活不規(guī)律，飲食來(lái)源及主食量不定。(6)運(yùn)動(dòng)因素：很少運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和量不規(guī)范。(7)多有焦慮情緒，睡眠質(zhì)量較差。
　　3.2 甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖的優(yōu)勢(shì)

　　甘精胰島素是利用DNA重組技術(shù)生產(chǎn)的一種新型人胰島素類似物。在儲(chǔ)存的酸性環(huán)境下為澄清溶液，因此在注射前無(wú)需混勻，皮下注射后在人體的堿性環(huán)境下被中和而形成微細(xì)沉積物，并緩慢由六聚體分解為二聚體和單體，進(jìn)而吸收入血，從而產(chǎn)生長(zhǎng)達(dá)24h的平穩(wěn)無(wú)峰值的可預(yù)見(jiàn)的血藥濃度[1]。每日只需注射1次，操作方便，減輕患者痛苦，注射時(shí)間和部位對(duì)藥物的療效無(wú)明顯影響，在控制血糖的同時(shí)減少了低血糖的發(fā)生。而中效胰島素，注射后6～12h在血中達(dá)到濃度高峰，因此容易發(fā)生血糖波動(dòng)，特別是在睡前使用時(shí)，可能出現(xiàn)夜間低血糖和Somogyi現(xiàn)象[2]。阿卡波糖是糖苷酶抑制劑，能在腸道內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖苷水解酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，起到“分餐”的作用，具有降低餐后血糖和血漿胰島素作用，并通過(guò)對(duì)餐后糖負(fù)荷的改善而降低空腹血糖[3]。因此，糖苷酶抑制劑具有“消峰去谷”的作用，在降低餐后血糖的同時(shí)還可減少低血糖的發(fā)生。劑量可根據(jù)進(jìn)餐質(zhì)量的不同靈活調(diào)整，方便實(shí)用。在甘精胰島素降低空腹血糖的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用餐后血糖調(diào)節(jié)劑阿卡波糖，能夠明顯降低空腹血糖及餐后血糖，并防止低血糖的發(fā)生，臨床觀察療效顯著，因此甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖是治療血糖波動(dòng)較大的老年糖尿病患者比較合理的方案。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1 姜遠(yuǎn)英.臨床藥物治療學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：343-345.

　　2 劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌疾病診療手冊(cè),第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：550-552.

　　3 劉華鋼.臨床實(shí)用藥物手冊(cè),第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2009：545-546.