妊娠合并子宮肌瘤26例臨床治療體會(huì)

作者：孫立軍　　作者單位：天津市寶坻區(qū)婦幼醫(yī)院婦產(chǎn)科
　　【關(guān)鍵詞】 妊娠;子宮肌瘤;診治體會(huì)

　　妊娠合并子宮肌瘤在臨床上并不少見，占妊娠的0.1%～3.9%，在肌瘤患者中的發(fā)病率為0.5%～1.0%[1]。隨著生育年齡的推遲、產(chǎn)前檢查日益被重視及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。不同部位、不同性質(zhì)的肌瘤，對(duì)妊娠產(chǎn)生不同的影響。2000年3月至2007年10月我院婦產(chǎn)科收治妊娠合并子宮肌瘤患者26例，本文就其資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討妊娠合并子宮肌瘤的佳治療方法。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組患者26例，年齡23～41歲，平均年齡32歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。肌瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間：孕早期7例，孕中期13例，孕晚期4例，術(shù)中2例。漿膜下肌瘤14例，肌壁間肌瘤4例，混合型(漿膜下+肌壁間)4例，黏膜下肌瘤3例，宮頸肌瘤1例。單個(gè)肌瘤20例,多發(fā)性肌瘤6例。肌瘤大小0.5～10 cm。
　　1.2 治療方法 3例早孕時(shí)即發(fā)現(xiàn)，肌瘤<5 cm,擔(dān)心孕期肌瘤繼續(xù)增大影響胚胎生長(zhǎng)發(fā)育而行流產(chǎn)，待日后在行肌瘤剔除。陰道分娩5例，肌瘤均<5 cm，且不影響產(chǎn)程，對(duì)于肌瘤未作處理。18例行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中17例同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。1例因肌瘤(5 cm)位于宮頸未作剔除。剖宮產(chǎn)指征:子宮肌瘤12例，珍貴兒3例，胎兒窘迫2例，臀位1例。17例行肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后病理結(jié)果均為子宮平滑肌瘤。
　　2 結(jié)果

　　本組剖宮產(chǎn)18例中均無產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及子宮復(fù)舊不良。流產(chǎn)3例及陰道分娩5例均未出現(xiàn)異常。
　　3 討論

　　3.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 由于患子宮肌瘤者通常無臨床癥狀，一般多在妊娠期超聲檢查以及剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。肌瘤較大時(shí)，可在妊娠期腹部觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份或子宮呈不對(duì)稱性增大。本組中有3例子宮前壁較大的漿膜下肌瘤通過腹壁即可觸及，直徑4～7 cm。超聲檢查可動(dòng)態(tài)觀察妊娠過程中子宮肌瘤的變化，檢查時(shí)應(yīng)注意肌瘤的大小、部位、數(shù)量及其與胎盤的關(guān)系。但有的肌瘤直徑較小，B型超聲(B超)所見子宮包塊無完整包膜，與周圍組織界限不清，因此易于漏診。
　　3.2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響 子宮肌瘤可引起不孕和流產(chǎn)，也可引起其他妊娠并發(fā)癥的增加，如早產(chǎn)、胎盤異常、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等，同時(shí)也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加[2]。本組中有12例的剖宮產(chǎn)指征為子宮肌瘤，占66.6%，大多數(shù)是由于“一舉兩得”的心理，并不是由于肌瘤本身的原因。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在妊娠期間，子宮肌瘤隨妊娠子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤也隨之增大[3]。但在實(shí)際臨床觀察中，妊娠對(duì)肌瘤的影響并非一成不變。LevToaff等[4]利用超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)妊娠期子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)：在妊娠早期，不論原有肌瘤大小，僅有約一半的肌瘤在形態(tài)上發(fā)生了顯著變化，多數(shù)會(huì)保持不變或稍有增大;在妊娠中期，直徑2.0～5.9 cm大小的肌瘤多保持不變或有所增大，直徑6.0～11.9 cm的較大肌瘤則逐漸變小;至妊娠晚期，基本上肌瘤大小保持不變或有所縮小。Hammoud等[5]報(bào)道75%表現(xiàn)為肌瘤體積縮小。研究顯示肌瘤的生長(zhǎng)于體內(nèi)雌激素受體關(guān)系密切。較大肌瘤內(nèi)部由于缺乏有效的雌激素受體從而使得雌激素的作用減低，這可能是較大的肌瘤在妊娠中能夠保持不變或有所縮小的原因[6]。本組孕早期和孕中期發(fā)現(xiàn)的20例至終止妊娠有11例無顯著變化。
　　3.3 剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤的處理 目前，剖宮產(chǎn)術(shù)中如何處理子宮肌瘤仍存在爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于較大的子宮肌瘤。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除肌瘤易造成出血和感染，甚至嚴(yán)重出血而致子宮切除，故一般多不主張同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。近年來認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)可使患者免受再次手術(shù)之苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);若留下肌瘤可影響子宮復(fù)舊，增加產(chǎn)后出血及盆腔感染機(jī)會(huì)。因此目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除子宮肌瘤是可行的[7]。主要問題是如何避免或減少剔除時(shí)的大出血，特別是難以控制的大出血。所以我們認(rèn)為有以下情況暫不剔除：(1)特殊部位，如子宮下段、宮角的大肌瘤;(2)子宮收縮乏力時(shí);(3)多發(fā)肌瘤;(4)患者有嚴(yán)重的內(nèi)科、婦科合并癥，如妊娠合并重度貧血、心臟病、心力衰竭、子癇、前置胎盤、胎盤早剝等危重患者[8]。本組有1例因肌瘤位于宮頸(5 cm)未作剔除。剖宮產(chǎn)剔除子宮肌瘤時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作要點(diǎn)：(1)術(shù)前應(yīng)向患者交代病情，講明利害關(guān)系，以免不必要的糾紛;(2)備血;(3)開始肌瘤剔除前，常規(guī)應(yīng)用宮縮藥物，確保子宮收縮狀態(tài)良好。對(duì)肌瘤部位周圍的怒張大血管，可以在肌瘤核出前予以切斷縫扎，以減少術(shù)中的出血;(4)止血帶穿過宮頸內(nèi)口上方闊韌帶無血管區(qū)，阻斷子宮動(dòng)脈的血供(子宮有側(cè)支循環(huán)，術(shù)中不必開放);(5)剝離肌瘤時(shí)邊剝離邊結(jié)扎包膜血管，仔細(xì)縫合瘤窩，避免留下死腔，防止術(shù)后感染。術(shù)后縮宮素持續(xù)應(yīng)用，防止術(shù)后子宮出血。本組剖宮產(chǎn)行肌瘤剔除術(shù)17例中均無產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及子宮復(fù)舊不良。說明只要選擇好病例，術(shù)中術(shù)后做好充分的預(yù)防措施，剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除是安全可行的 。
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