改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床觀察

作者：崔風(fēng)華　　作者單位：山東青島，青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科

　　【摘要】 目的 探討改良B-Lynch縫合術(shù)在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價值。方法 2005-2010年期間本院42例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血病例采用改良B-Lynch縫合術(shù)治療，觀察手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率以及治療效果等方面的臨床療效。結(jié)果 臨床療效顯著，無一例因血液循環(huán)不良或再出血而再次手術(shù)或子宮切除，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，子宮復(fù)舊、月經(jīng)復(fù)潮時間無異常。結(jié)論 子宮改良B-Lynch縫合術(shù)具有操作簡單、止血迅速及安全易行等諸多優(yōu)點，及早應(yīng)用可避免增加輸血、感染機會以及失血性休克、DIC的發(fā)生，并能保留生育功能，是治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血行之有效的外科止血方法。
　　【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);產(chǎn)后出血;改良B-Lynch縫合術(shù)
　　【Abstract】 ob[x]jective To explore improved B-Lynch suture in the treatment of postpartum hemorrhage of cesarean section in the application.Methods On 2005 - 2010 in our hospital,42 cases of cesarean section with uterine atony bleeding with a improved B-Lynch suture were observed, in the operation time, the amount of postpartum hemorrhage, puerperal morbidity and treatment efficacy and the clinical efficacy.Results The curative effect was significant, without a case due to poor blood circulation or bleeding again and re-operation or hysterectomy, no related complications occurred, involution of uterus, no abnormal return of menses time.Conclusion The improved B-Lynch suture has the advantages of simple operation, rapid hemostasis and safety operation and many other advantages, early application can avoid the increased blood transfusion, infection and hemorrhagic shock, the occurrence of DIC, and can retain the reproductive functions, is the effective treatment of postpartum hemorrhage of cesarean section.

　　【Key words】 cesarean section; postpartum hemorrhage; improved B-Lynch suture

　　產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500m1者。隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)后出血例數(shù)也明顯增多。據(jù)估計，全世界每年約有12.5萬婦女死于產(chǎn)后出血，在我國產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦四大死亡原因之首。宮縮乏力是產(chǎn)后出血常見的原因，占90%。如何及時有效地處理產(chǎn)后出血是減少產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除及降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血為搶救孕產(chǎn)婦生命往往在常規(guī)治療無效的情況下行子宮切除術(shù)，造成患者完全喪失生育功能，并且由此引起一系列生理上的變化，影響其生活質(zhì)量，因此選擇一種快速、簡便、有效、適當(dāng)?shù)奶幚懋a(chǎn)后出血方法，一直為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生所關(guān)注及不斷探索的難題。近年來，本院自2005年以來采用改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血42例，取得了良好療效，明顯提高了產(chǎn)科質(zhì)量。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本院于2005年1月-2010年10月共收住院分娩總數(shù)11029例，其中剖宮產(chǎn)446例，剖宮產(chǎn)率40.43%。剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血42例。所有病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無子宮、附件及其他合并癥，新生兒出生體重2400～5400g，剖宮產(chǎn)指征包括重度子癇前期、雙胎妊娠、巨大兒、羊水過多、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)程延長或停滯，術(shù)中表現(xiàn)為胎盤娩出后即發(fā)生大出血，繼而子宮呈“軟袋”狀改變。
　　1.2 方法

　　發(fā)現(xiàn)宮縮乏力時，先采用紗布墊壓迫、按摩子宮、縮宮素、欣母沛等藥物治療，觀察5～10min均無效，立即實施改良B-Lynch縫合術(shù)。將子宮托出腹腔，采用“壓縮試驗”，用手擠壓宮體，觀察出血情況，判斷改良B-Lynch縫合術(shù)成功的幾率，對子宮加壓后如果出血減少，表明成功的可能性大，可行改良B-Lynch縫合術(shù)。用70mm 的圓針，2號鉻腸線，首先從子宮外部于剖宮產(chǎn)橫切口側(cè)緣下方3cm處進針，經(jīng)宮腔從剖宮產(chǎn)切口上方3cm處出針，于宮底部位進出針一次，并向下達子宮切口下方的后壁，針穿過子宮后壁、前壁，從剖宮產(chǎn)切口側(cè)緣下方4cm處出針，進針與出針點均距子宮側(cè)緣大約4cm，同法縫合對側(cè)，兩根線分別打結(jié)。助手用雙手對子宮前后壁持續(xù)施加壓力的同時，慢慢將兩側(cè)的線頭向一側(cè)扎緊。宮底處的縫線距每側(cè)的子宮側(cè)緣都是大約4cm。用1～2min逐漸加壓并收緊縫線十分關(guān)鍵。下推膀胱，于子宮切口下方約2cm處于淺肌層環(huán)形縫合子宮下段，打結(jié)。此時，助手再次檢查陰道流血情況，以確定縫扎是否有效，若效果明顯，觀察10～15min，確認子宮色澤轉(zhuǎn)為紅潤，收縮變硬，陰道流血漸止，生命體征平穩(wěn)，方可關(guān)腹。關(guān)腹之前于腹腔內(nèi)子宮后方置腹腔引流管一根，以便引流出腹腔內(nèi)液體，觀察出血量。
　　1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

　　有效：陰道流血量≤50ml/h，子宮收縮良好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常;無效：陰道流血量>50ml/h，子宮收縮不良或頑固性子宮收縮乏力，質(zhì)軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量<30ml/h或無尿。
　　2 結(jié)果

　　42例經(jīng)改良B-Lynch外科縫合術(shù)治療后均有效，平均手術(shù)時間為58、34min。無一例因血液循環(huán)不良或術(shù)中再出血而再次手術(shù)或子宮切除者，無腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥發(fā)生，均順利康復(fù)出院。出血量為500～2200ml。術(shù)中術(shù)后36例接受輸血治療400～1800ml。術(shù)后常規(guī)給予肌肉注射宮縮劑和使用抗生素防治感染，術(shù)后惡露排出無異常，其中6例體溫≥39.0℃，對癥處理，切口均Ⅱ/甲愈合，平均住院6.5天。經(jīng)隨訪，42例患者術(shù)后均哺乳，月經(jīng)恢復(fù)時間為4～12個月，月經(jīng)復(fù)潮時間平均102(85～119)天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。
　　3 討論

　　3.1 子宮背帶式縫合術(shù)的止血機制及特點
　　子宮背帶式縫合術(shù)即B-Lynch縫合術(shù)，是B-Lynch及其同事于1997年描述并命名的子宮加壓縫合術(shù)[1]，是一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法，較動脈縫扎技術(shù)簡單易行，尤適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性出血，有可能避免子宮切除，保留生育能力，是近年來使用的一種處理產(chǎn)后出血的新方法。正常情況下胎盤娩出后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強，交織于子宮肌纖維間的血管被壓迫而止血，同時開放的血竇關(guān)閉。當(dāng)某些因素使子宮不能收縮或收縮乏力時，交織于子宮肌纖維間的血管不能被有效擠壓，血竇開放，導(dǎo)致子宮出血不止和難以控制。子宮背帶式縫合術(shù)原理[2]為減少盆腔動脈壓;機械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮壁的弓狀血管有效地被擠壓，血流明顯減少減緩;局部加壓后易于使血流凝成血栓而止血;同時因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。
　　3.2 子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后出血的臨床療效評價
　　目前尚無一種有效的方法能夠預(yù)測和處理剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后出血，宮腔紗條填塞的缺點是感染及再次出血，且嚴(yán)重的宮縮乏力此方法可能無效，若操作不當(dāng)易造成宮腔內(nèi)繼續(xù)出血，而陰道不流血的止血假象，增加了二次手術(shù)及DIC的風(fēng)險。子宮動脈及髂內(nèi)動脈結(jié)扎控制出血的有效率僅42%[2]，側(cè)支循環(huán)建立后仍有再出血的可能性，而且此種手術(shù)的創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求高。近年來開展的導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，對操作人員的技術(shù)要求高，多數(shù)醫(yī)院因條件所限無法進行，而且有血管破裂、血腫形成等并發(fā)癥，有的甚至需要二次手術(shù)。當(dāng)上述方法無效時，切除子宮是挽救產(chǎn)婦生命的措施。但切除子宮不僅破壞盆腔解剖結(jié)構(gòu)，使育齡女性喪失生育功能，而且切除子宮還影響卵巢的血供和內(nèi)分泌功能，繼而出現(xiàn)卵巢早衰，導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率增高及圍絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松癥的提早出現(xiàn)[3]，嚴(yán)重影響了婦女的身心健康。因此，對于生育年齡的婦女設(shè)法保留子宮尤為重要。近幾年國內(nèi)外多家學(xué)者報道采用子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血成功率高。
　　3.3 改良B-Lynch縫合術(shù)在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的優(yōu)勢
　　筆者采用改良B-Lynch縫合術(shù)，借鑒Bhal等提出的更為簡單的B-Lynch縫合方式[4]，這一方法的優(yōu)點在于比較容易記憶，且每側(cè)用一根縫線，標(biāo)準(zhǔn)長度的多聚酯縫線對每側(cè)均夠用，而B-Lynch方法需要接合兩根縫線的長度或特殊縫線才能完成整個縫合。而子宮下段的袖套式縫合對于子宮下段收縮差、前置胎盤出血、前次剖宮產(chǎn)子宮下段肌肉薄弱的患者尤其適用。此操作安全簡便、無需特殊器械和手術(shù)技巧，手術(shù)時間明顯縮短，止血效果迅速、可靠、持久，可避免切除子宮和希恩綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生。在宮縮乏力性產(chǎn)后出血早期正確應(yīng)用，還可減少出血和避免輸血、醫(yī)源性感染等并發(fā)癥?；颊咂骄≡?.5天，不增加醫(yī)療費用，既挽救了患者生命又大限度地保留了生育功能。隨訪表明，應(yīng)用此術(shù)式不影響月經(jīng)來潮，無痛經(jīng)，子宮復(fù)舊好，未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓和異物殘留等并發(fā)癥，保證了患者的生活質(zhì)量。此方法的臨床應(yīng)用為治療產(chǎn)后出血，特別是嚴(yán)重宮縮乏力性出血，增添了一個行之有效的方法，尤其適用于在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。
　　3.4 應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)需要注意的問題

　　改良B-Lynch縫合術(shù)的應(yīng)用，應(yīng)注意以下幾點：(1)此術(shù)式適用于子宮收縮乏力性出血，在按摩子宮、藥物治療等無效后，一旦診斷產(chǎn)后出血，應(yīng)盡早應(yīng)用。術(shù)前使用“壓縮試驗”：用手擠壓宮體，充分估計止血成功的幾率;前置胎盤系因胎盤剝離面出血而影響子宮收縮，止血較難，可先在胎盤剝離面出血部位作“8”字縫扎止血，而后行改良B-Lynch縫合術(shù);對于胎盤早剝子宮卒中造成的出血，本文有1例選用此術(shù)式，成功保留住子宮，術(shù)后隨訪子宮復(fù)舊正常，產(chǎn)后3個月月經(jīng)復(fù)潮。(2)術(shù)中縫合進針不要太靠宮頸邊緣，以防損傷子宮動脈，引起血腫;足月妊娠子宮膀胱底的位置較正常偏高，打開膀胱反折腹膜適當(dāng)下推膀胱要小心，以免損傷膀胱;前后壁進針距切緣水平相當(dāng)，而且要穿透全層以保證拉線用力均勻，使子宮前后壁受力對稱、均衡;術(shù)中應(yīng)由助手邊向下、向內(nèi)擠壓同時拉緊縫線打結(jié)，緩慢漸進、均勻和適度用力，縫線拉緊后以提起能容手指為宜，拉線太緊，可影響血液供應(yīng)，導(dǎo)致子宮缺血、壞死;反之，子宮肌壁血管不能有效壓縮，可導(dǎo)致該縫合術(shù)失敗。(3)在宮底處縫合一針，防術(shù)后子宮縮小后縫線脫落引起腸管嵌頓。術(shù)中一定要配合縮宮素的應(yīng)用，以保證子宮處于收縮狀態(tài)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用縮宮素、前列腺素等，鞏固療效。(4)縫合結(jié)束后必須觀察10～15min，必要時延長觀察時間，觀察的內(nèi)容括：子宮色澤、陰道流血量、尿量和生命體征等，以確定療效。臨床實踐中體會到，應(yīng)用越早，止血效果越好，在遇到有產(chǎn)后大出血高危因素的患者，如妊娠期高血壓疾病、多胎、巨大兒、羊水過多、產(chǎn)程異常等，如發(fā)現(xiàn)術(shù)中有出血傾向，表現(xiàn)為胎盤娩出后子宮收縮乏力，應(yīng)用縮宮素、欣母沛的同時，行子宮背帶式縫合術(shù)，可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，對于基層醫(yī)院缺乏血源，髂血管結(jié)扎不能準(zhǔn)確到位的，確為一種實用的好方法。(5)改良B-Lynch縫合術(shù)子宮為全層縫合，是否可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，還要經(jīng)過臨床觀察。
　　【參考文獻】
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