門靜脈高壓癥患者分流術(shù)圍手術(shù)期血漿中NO及內(nèi)皮素-1水平變

　【摘要】目的:了解肝硬化門靜脈高壓癥患者分流術(shù)圍手術(shù)期血漿中 NO及內(nèi)皮素-1(endothelin-1, ET-1)水平變化的意義。方法：用Griess法測(cè)外周血血漿中NO代謝產(chǎn)物NO3-濃度，用放射免疫方法測(cè)定ET-1濃度，并測(cè)術(shù)中及術(shù)后各時(shí)相的門靜脈壓力。結(jié)果：手術(shù)前后肝硬化門靜脈高壓組患者外周血NO及ET-1濃度與單純肝硬化組及對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝硬化門靜脈高壓組手術(shù)前后NO及ET-1水平下降與門靜脈壓下降均呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)可降低門靜脈壓力，NO及 ET-1水平的增高可能對(duì)門靜脈血管阻力的增加有影響，NO 及ET-1在肝硬化門靜脈高壓癥的形成中有重要意義。
　　【關(guān)鍵詞】 高血壓 門靜脈 一氧化氮 內(nèi)皮縮血管肽 脾腎分流術(shù) 外科

　　Perioperative changes of the plasma NO and ET-1 in the patients with portal hypertension after splenorenal shunt operation

　　LIU Jun1 , LI Yi2

　　1Departmend of General Surgery，Qilu Hospital of Shandong University (Jinan 250012, China)

　　2Central Laboratory of Tai‘an Central Hospital (Tai’an 271000, China)

　　【ABSTRACT】 ob[x]jective: To study the perioperative changes of the plasma NO and ET-1 in the patients with the portal hypertension after splenorenal shunt operation. Methods: The plasma NO and ET-1 of the perioperative period was detected in the cirrhotic patients with portal hypertension after distal splenorenal shunt，NO was masuredusing the Griesss and ET-1 by the radioimmunoassay. Results: Compared with control group and cirhosis group,plasma ET-1 and NO levels significantly increased in portal hypertension group. Compared with preoperative levels, plasma NO and ET-1 levels significantly decreased in the patients with portal hypertension after surgery (P<0.05). While the decreasing of plasma NO and ET-1 levels was positive correlated with the decreasing of the portal pressure (r=0.61, P=0.034). Conclusion: The distal splenorenal shunt can decrease the pressure of the portal vein and the plasma ET-1 levels.

　　【KEY WORDS】 Hypertension, portal•Nitric oxide•Endothelins• Splenorenal shunt, surgical

　　在門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制中，血管活性物質(zhì)的作用愈來愈引起人們的關(guān)注。為了探討NO及內(nèi)皮素-1(endothelin 1，ET-1)與肝硬化門靜脈高壓之間的關(guān)系及分流術(shù)圍手術(shù)期NO及ET-1水平的變化，本研究檢測(cè)肝硬化門靜脈高壓癥患者分流術(shù)前后外周血NO及ET-1濃度，以期發(fā)現(xiàn)二者在門靜脈高壓癥形成中的意義。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料　以2004年10月—2006年9月泰安市中心醫(yī)院肝炎后肝硬化的40例患者作為觀察對(duì)象，患者均有乙型肝炎病史，HBsAg陽性。其中無門靜脈高壓癥者20例(單純肝硬化組)，男14例，女6例，年齡30～52歲,平均年齡41歲;有門靜脈高壓癥者20例(門靜脈高壓組)，男12例，女8例，年齡30～64歲，平均年齡44歲。門靜脈高壓組肝功能Child分級(jí)A級(jí)6例，B級(jí)12例，C級(jí)2例。健康查體者15例(對(duì)照組)，男10例，女5例，平均年齡42歲，均行B超、肝功能及乙型肝炎五項(xiàng)檢查，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。
　　1.2　方法

　　1.2.1　治療方法　門靜脈高壓組病例均經(jīng)氣管插管，吸入和靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。采用平臥位，取左肋緣下斜切口。進(jìn)入腹腔后暫不作探查，向胃網(wǎng)膜右靜脈插入粗細(xì)合適的80 cm硅膠管。管內(nèi)先灌滿肝素溶液，迅速將其推進(jìn)門靜脈內(nèi)，立即測(cè)自由門靜脈壓(free portal pressure, FPP)。然后行傳統(tǒng)的遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，關(guān)腹前于胃網(wǎng)膜右靜脈內(nèi)留置測(cè)壓硅膠管以備術(shù)后24、72 h和7 d測(cè)FPP，2周后拔除。
　　1.2.2　標(biāo)本采集方法　所有病例在采血前數(shù)日少食含氮食物，空腹12 h以上，清晨抽肘靜脈血4 mL 。其中2 mL肝素抗凝，4 ℃、 1 500 r/min離心15 min，取血漿凍存于-40 ℃ 冰箱備測(cè)NO濃度。同時(shí)另2 mL迅速注入預(yù)先備好的各有10%乙二胺四乙酸二鈉30 μL和抑肽酶40 μL的試管中，混勻，4 ℃、3 000 r/min離心10 min，分離血漿。血漿在-70 ℃以下保存，標(biāo)本于3周內(nèi)用放射免疫法測(cè)定ET-1水平。
　　1.2.3　檢測(cè)方法　由于NO在生物體內(nèi)含量低，半衰期短，直接測(cè)定十分困難，故采用檢測(cè)NO代謝產(chǎn)物NO2-及NO3-的間接測(cè)定方法。NO在血清中形成NO2-很快轉(zhuǎn)變成NO3-(1 h內(nèi)>95%)，因此血清中NO2-濃度很低，血清本身干擾因素可完全屏蔽其比色測(cè)定，因此多用測(cè)定NO3-方法反映血清中NO水平。NO3-測(cè)定試劑均購自北京生化研究所。ET-1測(cè)定用放射免疫法，放射免疫試劑盒系北京東亞免疫技術(shù)研究所產(chǎn)品。實(shí)驗(yàn)均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。
　　1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理　采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析。相關(guān)性用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。t檢驗(yàn)法進(jìn)行兩兩比較，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2　結(jié)果

　　所有患者肝組織活檢均證實(shí)為結(jié)節(jié)性肝硬化。門靜脈高壓組病例無手術(shù)死亡及發(fā)生肝性腦病者。術(shù)后2周肝功能Child分級(jí)：A級(jí)10例、B級(jí)9例、C級(jí)1例。術(shù)后食管吞鋇X線或胃鏡檢查，示食管靜脈曲張有不同程度地縮小、變少，但未完全消退。
　　2.1　分流術(shù)前后門靜脈壓力變化　分流術(shù)前后門靜脈壓力變化如表1所示。
　　2.2　分流術(shù)前后NO水平變化　門靜脈高壓組手術(shù)前NO水平與術(shù)后、單純肝硬化組及對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)現(xiàn)NO水平下降與門靜脈壓下降呈正相關(guān)(r=0.422, P=0.036)，門靜脈高壓組術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)NO濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。
　　2.3　分流術(shù)前后ET-1水平變化　門靜脈高壓組術(shù)前ET-1水平與術(shù)后、單純肝硬化組及對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)現(xiàn)ET-1水平下降與門靜脈壓下降呈正相關(guān)(r=0.61, P=0.034)，門靜脈高壓組術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)ET-1濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。
　　3　討論

　　門靜脈高壓癥是臨床工作中十分常見的一種疾病，在我國肝炎后肝硬化是其常見病因。有研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%的肝硬化患者及所有門靜脈高壓癥動(dòng)物模型均存在高動(dòng)力循環(huán)，其主要特征為全身血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為心排出量和心率增加，體循環(huán)阻力和血壓下降[1]。脾切除加脾腎靜脈分流術(shù)可以有效地緩解門靜脈系統(tǒng)的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，本研究顯示分流術(shù)后FPP下降，隨著FPP下降，在一定程度上可緩解高動(dòng)力的循環(huán)狀態(tài)，內(nèi)臟淤血減輕，內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的液遞物質(zhì)減少;而且分流術(shù)在一定程度上改善肝臟功能，也可引起液遞物質(zhì)合成減少。
　　液遞物質(zhì)NO作為一種內(nèi)源性血管擴(kuò)張因子可介導(dǎo)肝硬化高動(dòng)力循環(huán)[2]。NO具有脂溶性，可以直接彌散入鄰近的血管平滑肌細(xì)胞中，與可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(solube guanylate cyclase, sGC)中的Fe2+相結(jié)合，激活sGC產(chǎn)生cGMP，引起血管平滑肌的舒張[3]。肝臟是人體合成NO及含有催化NO合成酶的重要器官。本研究表明，肝硬化患者血液內(nèi)NO水平與正常對(duì)照組比較明顯升高，且伴有門靜脈高壓癥狀患者外周血中NO水平比單純肝硬化組高，上述研究結(jié)果提示門靜脈高壓高血流狀態(tài)與NO釋放增加致血管舒張有關(guān)。本研究還顯示，門靜脈高壓癥患者分流術(shù)后NO水平降低，且與門靜脈壓下降呈正相關(guān)，提示NO可能在門靜脈高壓的形成中起重要作用。
　　ET是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種21氨基酸的多肽，具有縮血管和擴(kuò)血管作用，分別由相應(yīng)的ETA受體和ETB受體介導(dǎo)，肝內(nèi)主要分布于肝(星狀細(xì)胞和肝細(xì)胞)，從而調(diào)節(jié)肝臟血流的變化[4]。ETA受體主要分布于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(sinusoidal endothelial cell, SEC)和星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell, HSC)，ET水平升高能作用于肝內(nèi)ETA受體引起SEC和HSC收縮，增加肝內(nèi)血流阻力，導(dǎo)致肝臟微循環(huán)障礙，造成門靜脈高壓[5]，加重肝細(xì)胞缺氧，對(duì)肝細(xì)胞直接損傷。本研究顯示，單純肝硬化組及肝硬化門靜脈高壓組ET-1水平均明顯高于對(duì)照組，且肝硬化門靜脈高壓組ET-1水平明顯高于單純肝硬化組;門靜脈高壓癥患者術(shù)后門靜脈壓力下降，ET-1水平亦下降，說明外周血中ET-1水平對(duì)門靜脈高壓癥形成及維持有一定作用。ET-1是目前已知的縮血管作用強(qiáng)的物質(zhì)，能夠刺激HSC收縮，使肝血竇直徑縮小，增加肝內(nèi)血流阻力，導(dǎo)致肝血竇血流減少甚至完全停止，從而發(fā)生缺血和缺氧性損傷、肝臟循環(huán)障礙、門靜脈高壓形成及門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張[6]。
　　綜上所述，NO和ET-1在肝硬化門靜脈高壓癥的形成中起重要作用，分流術(shù)可在一定程度上減輕門靜脈壓力，有利于肝功能恢復(fù)，并可減少NO和ET-1形成，從而使門靜脈高壓患者術(shù)后獲得較好的療效。同時(shí)，NO及ET-1亦可作為門靜脈高壓癥診斷的重要指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)手術(shù)治療的效果有參考價(jià)值。
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