血液透析并發(fā)失衡綜合癥的預(yù)防處理及護理措施

　　 作者：陳鳳　　作者單位：都江堰市人民醫(yī)院,四川都江堰,611830

　　【摘要】 探討血液透析并發(fā)癥失衡綜合癥的發(fā)生原因、機制及處理措施，并結(jié)合我院血液凈化中心患者的資料分析結(jié)果，介紹我院對失衡綜合癥處理及預(yù)防措施和護理對策。
　　【關(guān)鍵詞】血液透析,并發(fā)癥,失衡綜合癥,發(fā)生機理,預(yù)防處理,護理措施

　　透析失衡綜合征(dialysis disequilibrium syndrome，DDS)是透析過程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)、精神癥狀為主的癥候群，是血液透析的急性并發(fā)癥，嚴重者可危及患者生命。
　　臨床表現(xiàn)為：輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮;中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡;重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。簡單來說，失衡綜合癥發(fā)生的主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素氮等小分子物質(zhì)被很快清除，血漿中的滲透壓降低，而此時血管外組織、細胞內(nèi)的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分從血漿向組織、細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起。
　　一、失衡綜合癥的發(fā)生率及發(fā)生機理
　　據(jù)文獻報告，失衡綜合癥發(fā)生率在3.4%～20%之間，但隨著透析技術(shù)的不斷改進，對透析患者的治療和管理的規(guī)范化，其發(fā)生率已明顯下降。我院在臨床上有6%左右的患者會發(fā)生不同程度的失衡綜合癥。通常將失衡綜合征分為腦性失衡征(狹義的失衡綜合征)和全身性失衡綜合征(廣義的失衡綜合征)。為防止這些失衡綜合征的發(fā)生，首先需要深入了解其發(fā)生機理。
　　1.腦性失衡綜合征

　　由于血液透析，使貯留在血液內(nèi)的尿素被快速地清除掉，造成腦組織、腦脊液中的尿素濃度與血液內(nèi)的尿素濃度之間可能產(chǎn)生差異。其結(jié)果，水分從血液中反方向地向腦脊液方向移動，使腦壓上升，這些因素構(gòu)成滲透壓差，從而出現(xiàn)各種各樣的中樞神經(jīng)癥狀。
　　常見的癥狀有：頭痛、惡心、嘔吐、血壓上升、不安感、興奮、錯覺、四肢震顫、識別障礙、全身痙攣等，其特征為透析停止后數(shù)小時至一天癥狀便消失。
　　2.全身性失衡綜合征

　　是由于透析清除了血內(nèi)貯留的滲透性有害毒性物質(zhì)，使血漿與末梢組織間產(chǎn)生了溶質(zhì)濃度差，而出現(xiàn)的一系列癥狀。其中包括透析中由透析液移行到體內(nèi)的物質(zhì)影響，以及透析膜和血液接觸發(fā)生的機體生物不相容的反應(yīng)等，其定義比較廣泛。
　　出現(xiàn)的癥狀：除前面所述之外，還有血壓下降、全身乏力感、肌肉痙攣、心律不齊等。
　　二、失衡綜合癥的預(yù)防處理措施
　　1.防止血漿滲透壓快速下降
　　對容易發(fā)生本癥的透析誘導(dǎo)期和急性腎衰患者，需要進行緩慢地、循序漸進地透析。
　　其對策是降低血流量，用較小面積的透析器，使透析效率降低，是防止血漿滲透壓快速下降的措施。
　　讓血液透析開始后即刻的1小時內(nèi)的血漿滲透壓的下降，占4小時全部透析時間的血漿滲透壓下降的50%～60%。此外，選用血漿滲透壓下降比較緩慢的血液濾過法也是預(yù)防失衡綜合征的方法之一。
　　此外，還可以使用10%的甘油(glycerin液)100～200ml/h持續(xù)點滴，Na濃度比較高的(145～150mEq/L)高Na透析液等,也可作防止血漿滲透壓下降維持循環(huán)血漿量的有效方法。單超清除體液，是不引起血漿滲透壓下降的比較好的除水方法。2.維持末梢血管阻力①將透析液的溫度降低到34℃進行低溫透析，可比較好地維持末梢血管的阻力。②透析前服用α受體激動劑甲氧胺福林(midodrine hydrochloride，米多君)2mg也是一有效的手段。③不能忽視透析液向血液中流入微量的醋酸鈉，有報告使用無醋酸性透析液對維持末梢血管的阻力有一定效果。
　　3.維持左心室功能
　　透析前服用地諾帕明(de n o p ami ne)5mg，硫酸阿美齊胺(amezinium metilsulfate)10mg等β受體激動劑，可防止透析的血壓下降。
　　4.防止細胞因子被激活
　　進行有效化水處理，設(shè)置清除內(nèi)毒素的濾過器，使透析液中的內(nèi)毒素的濃度充分下降，使用生物相容性比較好的透析膜，有可能防止細胞因子被激活。
　　5.預(yù)防肌肉痙攣

　　下肢保暖，防止下肢的體溫下降，維持良好的末梢循環(huán)，可防止下肢的肌痙攣。此外，有報告用芍藥甘草湯(白芍24克、 炙甘草12克) 6g/天，有一定效果。
　　三、失衡綜合癥的護理措施
　　失衡綜合癥重在預(yù)防，積極的預(yù)防護理可大大減少其發(fā)生率。
　　1.熟悉和嚴密觀察病情
　　對所有接受血液透析的患者，應(yīng)全面了解其病情，如引起尿毒癥的病因、病程、既往用藥及接受血液透析的情況。加強護士的巡視與監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)異常癥象并及時處理。在患者出現(xiàn)失衡綜合癥時，應(yīng)及時降低血流量，給氧，按醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖或3%氯化鈉，必要時可終止透析。
　　2.明確防治重點

　　失衡綜合癥多發(fā)生于血液透析、透析誘導(dǎo)期、慢性腎衰竭透析間隔太長的患者，對易發(fā)生失衡綜合癥的患者，在透析過程中或結(jié)束前靜脈推注50%葡萄糖40～60m l，可有效消除血液與腦脊液之間的滲透壓差，降低失衡綜合癥的發(fā)生率。
　　3.嚴格執(zhí)行透析誘導(dǎo)原則

　　為防止血漿中溶質(zhì)濃度下降過快，透析時應(yīng)使用低效率透析器，血流量宜小，透析誘導(dǎo)期每2天一次，每次2小時，逐漸增加血流量，緩慢增加超濾量，連續(xù)透析3次后方可進入規(guī)律維持性透析。
　　4.加強透析患者的宣教和管理
　　許多透析患者難以堅持規(guī)律的、充分的透析，這增加了失衡綜合癥的發(fā)生率，所以應(yīng)加強患者的宣教以及管理工作，要向患者強調(diào)規(guī)律和充分透析的重要性，在透析間隔期，限制鈉鹽和水的攝入，合理控制蛋白質(zhì)的攝入，防止下次透析前患者體內(nèi)毒素增加過高。
　　【參考文獻】
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