閉合復(fù)位伽馬3型髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子骨折臨床評價

　　 作者：朱仲鑫 作者單位：蕭山人民醫(yī)院骨科,浙江杭州,311200

　　【摘要】目的 分析伽馬3型髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法　選取我院2009-2011年治療的28例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子骨折，按Tronzo-Evans分類，III型16例，IV型8例，V型4例，采用牽引床下閉合復(fù)位，透視穿針，伽馬3型髓內(nèi)釘內(nèi)固定。結(jié)果　全組均獲隨訪,隨訪時間6-24個月,平均18個月。獨立行走24例，扶拐行走3例，輪椅1例，滿意度為85.7%。結(jié)論　伽馬3型髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子骨折，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效滿意，是治療此類骨折的有效方法。
　　【關(guān)鍵詞】 伽馬3型髓內(nèi)釘,不穩(wěn)定,股骨轉(zhuǎn)子骨折

　　我院2009-2011年治療治療的28例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料：28例病人中，男16例，女12例，年齡45-85歲，平均62歲，按Tronzo-Evans分類，III型16例，IV型8例，V型4例. 全部病例均為新鮮骨折，骨折前能獨立行走。
　　1.2 手術(shù)方法：入院后皮膚牽引或骨牽引3-7天，對合并內(nèi)科疾病者，積極處理相關(guān)疾病。患者麻醉后仰臥于骨科牽引床上，C臂機透視下牽引復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子上方取切口約6cm，用開口器開口至股骨近端髓腔，透視下導(dǎo)針穿過骨折線至遠端髓腔，然后擴髓，置入長度合適的髓內(nèi)釘，安裝鎖定瞄準器，分別鎖入鎖定釘，防旋釘和尾帽。
　　1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前半小時開始使用抗生素，術(shù)后臨時再使用一組，不放置引流，術(shù)后第二天開始使用低分子肝素7天，2周拆線出院。
　　2 結(jié)果

　　患者均獲隨訪,隨訪時間6-24個月,平均18個月。術(shù)后未出現(xiàn)脂肪液化，血腫形成，醫(yī)源性骨折及內(nèi)固定斷裂等現(xiàn)象，手術(shù)時間60-100min，平均75min，術(shù)中出血200-800ml，平均420ml，獨立行走24例，扶拐行走3例，輪椅1例，滿意度為85.7%。
　　3 討論

　　轉(zhuǎn)子間骨折治療的關(guān)鍵，一是降低死亡率，二是減少髖內(nèi)翻發(fā)生率[1]。傳統(tǒng)采用牽引治療，由于死亡率及髖內(nèi)翻發(fā)生率高，因而大多數(shù)人主張采用手術(shù)治療。
　　轉(zhuǎn)子間骨折的堅強內(nèi)固定及早期活動被認為是標準的治療方法，但在選擇上應(yīng)遵循創(chuàng)傷小，固定可靠，操作簡便的原則，同時還應(yīng)針對不同的骨折類型選擇不同的內(nèi)固定方法。轉(zhuǎn)子間骨折常見的內(nèi)固定分兩大類：髓外固定及髓內(nèi)固定，髓外固定以DHS使用為廣泛。DHS等髓外固定方法，手術(shù)創(chuàng)傷大且抗旋轉(zhuǎn)能力差，力臂過長且彎矩也過大，易出現(xiàn)螺釘及鋼板斷裂及退出等并發(fā)癥，特別是在反轉(zhuǎn)子間骨折中失敗率可達24%-56%[2]。伽馬3型髓內(nèi)釘在對于復(fù)雜型的不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折的治療上有著明顯的優(yōu)勢。伽馬3型髓內(nèi)釘作為閉合復(fù)位髓內(nèi)釘系統(tǒng)，具有手術(shù)操作簡便，技術(shù)標準化、程序化，易于掌握，手術(shù)時間短，出血少，對于局部血供的破壞少及內(nèi)固定更堅強等優(yōu)點。但Herrera等[3-4]認為伽馬釘切出股骨頭的風險比較高，特別是嚴重骨質(zhì)疏松癥需注意。術(shù)中髓內(nèi)釘擴髓需充分考慮患者的骨密度，骨質(zhì)疏松癥患者不建議過分擴髓，以免后期髓內(nèi)釘松動發(fā)生。插入時手動旋轉(zhuǎn)進入髓腔，可減少彎曲力臂和扭轉(zhuǎn)力，避免暴力錘擊進入，以減少植入物的應(yīng)力和骨干骨折的風險。
　　伽馬釘具有拉力、滑動、抗旋轉(zhuǎn)三重功能，可采用半開放復(fù)位，小切口操作，且系髓內(nèi)軸向固定，更符合生物力學要求，能有效傳遞負荷。與DHS相比，由于負重力線內(nèi)移，與髓內(nèi)釘及螺絲釘交界部的彎力矩小于DHS，故在轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)完全破壞后，髓內(nèi)釘具有較強的抗張力強度，能有效傳導(dǎo)更多壓力，防止髖內(nèi)翻畸形發(fā)生，術(shù)中無需強調(diào)解剖復(fù)位和重建內(nèi)側(cè)支撐。
　　總之，伽馬3型髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子骨折，具有手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，內(nèi)固定堅強，允許早期鍛煉等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。
　　【參考文獻】
　　[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：800.

　　[2] HaidukewychGJ，IsraelTA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the Intertrochanteric region of the femur[J].J Born Joint Surg Am，2001，83(5):643-650.

　　[3] Herrera,Domingo,Calvo,et al.A comparative study of trochanteric fractures treated withthe Gamma nail or the proximal femoral nail[J].International Orthopaedics,2002,26:365-3 .

　　[4] Weil, Gardner, George,et al.Medial migration of intramedullary hip Wxation devices:a biomechanical analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg,2008,128:227-234d.