雙側(cè)解剖鎖定重建鋼板治療老年肱骨髁間骨折

　　 作者：李建 作者單位：浙江省金華市中醫(yī)院,浙江金華,321017

　　【摘要】目的 介紹雙側(cè)解剖鎖定重建鋼板治療老年肱骨髁間骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 自2010年1月～2011年12月對23例老年肱骨髁間骨折采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，雙側(cè)解剖鎖定重建鋼板內(nèi)固定治療。其中男性17例,女性6例;年齡57～73歲,平均65.6歲。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準進行功能評價。結(jié)果 23例均獲得隨訪6-23個月。所有患者骨折均Ⅰ期愈合。肘關(guān)節(jié)功能屈曲范圍75°-130°，平均105°;肘關(guān)節(jié)伸直范圍0°-35°，平均15°。按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準評分平均88分，優(yōu)13例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率86.96%。結(jié)論 肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，雙側(cè)解剖鎖定重建鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁間骨折固定牢固，有利于早期進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 老年肱骨髁間骨折,解剖鎖定重建鋼板,內(nèi)固定
　　肱骨髁間骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常須手術(shù)治療，易殘留關(guān)節(jié)功能障礙。隨著社會發(fā)展，入口老齡化加劇和交通事故增多，老齡患者的發(fā)病率逐漸增加，骨折粉碎程度加劇，老年人骨質(zhì)疏松，手術(shù)復(fù)位和固定難度增加，術(shù)后早期功能鍛煉困難，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。自2010年1月～2011年12月我科采用雙側(cè)鎖定解剖鋼板治療老年肱骨髁間骨折23例，獲得較滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)報告如下：
　　1 臨床資料

　　本組病例23例,男性17例,女性6例;年齡57～73歲,平均65.6歲。致傷原因:交通事故傷11例,騎車跌傷7例,墜落傷5例;右側(cè)15例,左側(cè)8例。均為閉合性損傷，且無血管神經(jīng)并發(fā)癥。按AO分型，C1型11例，C2型7例，C3型5例。傷后5-10天手術(shù)。
　　2 手術(shù)方法

　　采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。取俯臥位，肘關(guān)節(jié)自然屈曲下垂位。取肘后“S”形切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向兩側(cè)游離皮瓣至肱三頭肌腱兩側(cè)緣。游離出尺神經(jīng)，并用橡皮條小心牽引保護。如果術(shù)中估計如橈側(cè)鋼板位置過高需注意保護和避免損傷橈神經(jīng)。分別從肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙剝離肱三頭肌至肱骨內(nèi)外側(cè)髁，大限度的保留肱三頭肌完整性，并游離肱三頭肌腱。以尺骨滑車切跡、橈骨小頭為參照重建肱骨遠端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊和淤血及軟組織。用合適粗細克氏針臨時固定，注意避免影響鋼板放置。將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?。選擇解剖鎖定重建鋼板。內(nèi)側(cè)鋼板置于肱骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)上髁棘表面，外側(cè)鋼板置于外側(cè)柱的外側(cè)。術(shù)中保證肱骨髁間內(nèi)、外側(cè)柱每側(cè)至少2枚鎖定螺釘固定4層皮質(zhì)，所有螺釘鎖緊固定。撤去臨時固定的克氏針。根據(jù)肱骨髁間粉碎程度可選擇應(yīng)用通過鋼板遠側(cè)長螺釘貫穿遠端骨折塊固定內(nèi)、外側(cè)柱，或用1-2枚空心螺釘固定肱骨髁間內(nèi)、外側(cè)柱，或保留克氏針固定。術(shù)中X線透視證實骨折復(fù)位滿意和關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定在位良好。常規(guī)沖洗，逐層縫合切口。選擇放置負壓引流管。
　　術(shù)后患肢懸吊保護，骨折粉碎嚴重的患者使用石膏托外固定制動保護。常規(guī)預(yù)防感染治療。術(shù)后麻醉清醒后即可進行腕關(guān)節(jié)和手指功能活動鍛煉，術(shù)后1周患者肘部疼痛緩解后即指導(dǎo)患者進行主動和被動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。
　　3 治療結(jié)果

　　3.1 療效標準

　　采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準對術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)功能進行評分，評分內(nèi)容包括：肘關(guān)節(jié)活動時疼痛程度(45分)，關(guān)節(jié)活動范圍(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度(10分)，日常功能恢復(fù)程度(25分)。其中≥90分為，75-89分為良好，60-74分為可以，≤60分為差。同時根據(jù)復(fù)查X線或CT結(jié)果對骨折愈合程度和速度進行評估。
　　3.2 結(jié)果

　　23例均獲得隨訪6-23個月。平均12.7月。23例術(shù)中術(shù)后X線片檢查顯示骨折復(fù)位滿意和關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定在位良好。所有患者骨折均Ⅰ期愈合，無鋼板、螺釘松動及斷裂。愈合時間為5～9個月，平均6.9月。肘關(guān)節(jié)功能屈曲范圍75°-130°，平均105°;肘關(guān)節(jié)伸直范圍0°-35°，平均15°。術(shù)后6個月23例按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準評分平均88分，優(yōu)13例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率86.96%。
　　4 討論

　　4.1 圍手術(shù)期處理：肱骨遠端的有一約30°-50°的前傾角，與肱骨干縱軸有6°-8°的外翻傾斜，是的肱骨干骺端在冠狀面和矢狀面均承受較大應(yīng)力，容易照成骨折。肱骨遠端內(nèi)、外側(cè)柱為相對堅固的受力部位，肱骨內(nèi)、外上髁分別有屈伸肌群附著，使得骨折容易移位。肱骨髁間骨折多為高能量損傷造成，多為粉碎性骨折，往往合并嚴重的軟組織損傷，需密切關(guān)注和檢查血管神經(jīng)損傷情況。傷后應(yīng)行肘關(guān)節(jié)石膏外固定制動，冷敷，提高患肢，止痛，恰當?shù)奶幚砟鼙苊獠l(fā)癥發(fā)生，減輕或者痛苦，為手術(shù)創(chuàng)造條件，促進創(chuàng)傷恢復(fù)，術(shù)前常規(guī)予以肘關(guān)節(jié)X線檢查和三維重建檢查，準確評估骨折類型和制定完善手術(shù)計劃。老年患者常伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。條件成熟后積極手術(shù)治療，避免手術(shù)時機過遲造成手術(shù)復(fù)位困難和加重術(shù)后粘連等并發(fā)癥。
　　4.2 手術(shù)入路選擇：一般選擇肘關(guān)節(jié)后側(cè)如入，包括肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌舌型肌瓣入路、肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路、尺骨鷹嘴截骨入路。對于腫脹明顯，肥胖患者，好選擇肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路 [1]，既能有效暴露，又能避免局部張力過大造成切口不能縫合。軟組織菲薄，腫脹消退患者，可采用肱三頭肌劈開入路。但是術(shù)中顯露范圍有限，復(fù)位及固定較難。肱三頭肌舌型肌瓣入路較肱三頭肌劈開入路對肘關(guān)節(jié)前方顯露較差，因需切斷肱三頭肌，出血多，易粘連，不利于早期功能鍛煉。尺骨鷹嘴截骨入路顯露好[2]，對軟組織破壞少，鷹嘴截骨為骨性愈合，術(shù)后粘連少，張力帶固定穩(wěn)定，利于術(shù)后早期功能鍛煉，但應(yīng)造成“新的骨折”，不容易為國內(nèi)患者接受。臨床可根據(jù)患者不同情況及醫(yī)生習慣和熟練程度合理選擇手術(shù)入路。
　　4.3 內(nèi)固定選擇：肱骨髁間解剖結(jié)構(gòu)特殊，肱骨髁間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，并堅強內(nèi)固定以利于術(shù)后早期功能鍛煉。老年患者往往骨質(zhì)疏松。克氏針張力帶固定牢固性差，需較長時間的外固定，不利于早期功能鍛煉，主要應(yīng)用于兒童。Y型鋼板不易塑形，服帖性差[3]，易產(chǎn)生內(nèi)固定松動、斷裂、骨不連等情況。雙側(cè)重建鋼板固定符合肱骨遠端雙柱結(jié)構(gòu)理念[4]，但塑形困難，貼服性差。多次塑形又造成鋼板斷裂風險加大。雙解剖鋼板有利于骨折復(fù)位及牢固固定[5]，但對于復(fù)雜骨折，不能很好塑形及良好貼服，且鋼板體積大，容易造成切口張力過大，縫合困難，易造成切口愈合不良。雙側(cè)解剖鎖定鋼板貼服良好，不需塑形，縮短手術(shù)時間，又起到內(nèi)固定支架作用，可以提供有效固定，利于術(shù)后早期功能鍛煉，較適合應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性肱骨髁間骨折，缺點是價格較貴。
　　4.4 術(shù)后功能鍛煉：早期積極主動的關(guān)節(jié)功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的保證。循序漸進的主動和被動功能鍛煉是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的有效手段。
　　早期功能鍛煉是所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，肱骨髁間骨折牢固固定是早期功能鍛煉的基礎(chǔ)。雙側(cè)解剖鎖定鋼板能提高方便、合理、有效的堅強內(nèi)固定，從而可以早期進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少后遺癥。
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