中藥大黃在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

　　作者：黃佩軍,張彥明 作者單位：新疆尼勒克縣中醫(yī)民族醫(yī)院,835700)

　　【摘要】通過對顱腦損傷的西醫(yī)認(rèn)識(shí)、治療現(xiàn)狀和并發(fā)癥的分析總結(jié),及中醫(yī)藥治療顱腦損傷的病因病機(jī)特點(diǎn),以及常見并發(fā)癥的中藥大黃治療優(yōu)勢,為中醫(yī)藥在臨床治療顱腦損傷的過程中提供參考。
　　【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷病人,大黃,體會(huì)

　　重型顱腦損傷在各國神經(jīng)外科都普遍存在，但由于病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳，病殘率也較高。重型顱腦損傷在顱腦損傷中約占20%，應(yīng)用Glasgow昏迷評分表，患者的意識(shí)通過睜眼、語言及動(dòng)作所得GCS來評定[1]，GCS≤8分被定義為重型顱腦損傷，9-12分為中型，>13分為輕型，CT為重要的判斷因素。
　　1西醫(yī)對顱腦損傷的認(rèn)識(shí)

　　1.1重型顱腦損傷是指因外界暴力作用于顱腦或高血壓腦出血壓迫腦組織而引起的機(jī)體的一系列病理改變，是目前導(dǎo)致突發(fā)性死亡的主要原因之一。臨床癥狀見患者意識(shí)障礙，障礙程度與腦損傷的程度有關(guān)。瞳孔改變，生命體征變化，對于硬膜外出血常有進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。頭痛與惡心嘔吐，顱內(nèi)壓增高與腦疝。CT檢查可以明確定位、計(jì)算出血量、了解腦室受壓及中線移位，以及腦挫列傷、腦水腫多個(gè)或多種血腫并存情況[2]。在治療中應(yīng)保持呼吸道通暢、預(yù)防或治療腦水腫、防止再出血、預(yù)防與治療感染、促蘇醒、防止水電解質(zhì)紊亂、腸道外營養(yǎng)，常規(guī)治療包括脫水劑、激素、止血藥、抗生素、降壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥、制酸藥、尼膜地平、吸氧、手術(shù)治療。
　　1.2常見并發(fā)癥
　　1)重型顱腦損傷病人多因長期臥床、形體偏胖、鼾聲張口呼吸、舌體后墜、合并吞咽障礙等，導(dǎo)致呼吸道分泌物排出不利或誤吸而誘發(fā)的肺部感染是常見的并發(fā)癥，肺部感染致死亡占重度顱腦損傷死亡率的37%，加重患者病情，延長住院時(shí)間，患者常遺留不同程度的偏癱、失語等殘疾。
　　2)高熱 主要為呼吸道、泌尿道及顱內(nèi)感染，呼吸系統(tǒng)感染為常見，其中高熱可以造成腦組織相對缺氧，加重腦的損害，一般以物理降溫或冬眠療法為主。
　　3)躁動(dòng) 常為疼痛、顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高、尿潴留，給予鎮(zhèn)靜劑處理。
　　4)上消化道出血 為應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用激素也可誘發(fā)，治療以停用激素、補(bǔ)充血容量、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等。
　　5)腹脹 甘露醇引起水電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致腹脹，胃腸功能紊亂引起腹脹[3]。
　　6)其他 外傷性癲癇、尿崩、蛛網(wǎng)膜下隙出血、急性神經(jīng)源性肺、腎功能損傷等。
　　1.3西醫(yī)對于并發(fā)癥治療的問題

　　對于上述的常見并發(fā)癥及處理，西醫(yī)有著不可替代的優(yōu)勢，但也有不足的一面，在急性期西醫(yī)藥有著顯著的效果，但這些并發(fā)癥不易治愈，比如肺部感染引起的高熱寒戰(zhàn)，應(yīng)用冬眠療法或物理降溫在治療高熱寒戰(zhàn)的同時(shí)降低了機(jī)體的自身抵抗力，使感染加重。對于腦水腫引起的躁動(dòng)，給予鎮(zhèn)靜劑不處理腦水腫可以使病情加重，給予利尿劑可引起水電解質(zhì)紊亂、胃腸功能紊亂[4]、腹脹等癥。對于上消化道出血，停用激素可加重腦水腫，加重伴肺部感染的呼吸困難癥狀[5]。
　　2中醫(yī)對顱腦損傷的認(rèn)識(shí)

　　2.1中醫(yī)病名

　　在中醫(yī)理論中，對于顱腦損傷尚沒有明確的命名，多屬于“損傷內(nèi)證”等范疇。有學(xué)者認(rèn)為，將顱腦損傷引起的一系列病變命名為“外傷性腦病”比較恰當(dāng)[6]。顱腦損傷是由于腦部受到暴力打擊后出現(xiàn)的一系列綜合癥，一方面，在顱腦損傷后不同的階段，表現(xiàn)出差異較大臨床表現(xiàn)，在現(xiàn)有中醫(yī)病名中沒有一個(gè)病名可以囊括這些表現(xiàn);另一方面，顱腦損傷引起的一系列癥狀，如消化道出血、肺部感染、偏癱等癥狀又具有獨(dú)特的特點(diǎn)，不同于其他原因引起的具有相同癥狀的疾病。腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，也可歸于“血癥”的范疇[7]。
　　2.2病因病機(jī)

　　縱觀歷代文獻(xiàn)，幾乎所有醫(yī)家都認(rèn)為血瘀是外傷性顱腦損傷的基本病機(jī)，如晉代葛洪《肘后方》、唐代孫思邈《備急千金要方》、明代汪機(jī)的《外科理例》、陳實(shí)功的《外科正宗》、清代祁坤的《外科大成》、許克昌的《外科證治全書》等均在“跌撲損傷”部分有一些非常相似的記載。突然外力撞擊腦部，導(dǎo)致腦內(nèi)經(jīng)氣不通，或氣機(jī)壅閉，或腦氣逆亂;脈絡(luò)破損，營血離經(jīng)，積而成瘀，瘀阻清竅;瘀血郁積而化熱，熱盛傷津，煉液成痰，致痰熱蒙竅;痰瘀交阻，蒙蔽清竅，致痰瘀蒙竅;痰、瘀、熱內(nèi)結(jié)，壅于腸腑，致腑氣不通、燥屎內(nèi)結(jié)，形成痰瘀蒙竅兼熱結(jié)腑實(shí)。傷后痰瘀互結(jié)，阻于顱腦，蒙蔽清竅使清陽不升，濁陰不降，氣機(jī)逆亂，神明皆累而致癲狂、昏厥。痰瘀互結(jié)，氣血逆亂，瘀血阻滯脈絡(luò)，氣血不得正常流布，腦失所養(yǎng)，元神失主，神機(jī)失用，出現(xiàn)精神失常的種種表現(xiàn)。腦為元神之府，“五臟六腑之精氣皆上注于腦”，又為“髓海所在”，顱腦一受損傷，或傷勢過重，或遷延失治，或治之失當(dāng)，均可造成多臟腑功能失調(diào)的多樣化的臨床表現(xiàn)，如病程日久，機(jī)能減退，導(dǎo)致心脾氣虛等，形成較為復(fù)雜的病機(jī)和癥狀[7]。
　　腦出血多由于患者飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，遇陽盛之體，痰郁化熱，痰熱互結(jié)，借風(fēng)陽之鼓動(dòng)，上犯于腦，血溢腦脈之外。故半身不遂，口舌喎斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木。痰熱中阻，中焦氣機(jī)阻滯，清陽不升，濁陰不降，則上見頭暈?zāi)垦＃掠懈姑洷愀杀忝?，甚則數(shù)日不解。痰濁內(nèi)蘊(yùn)則見咯痰或痰多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大，均為痰熱腑實(shí)證。痰熱互結(jié)，阻于中焦，致使傳導(dǎo)功能失司，升清降濁受阻，腑氣不通所致，此時(shí)宜通腑泄熱，直折火勢，方能轉(zhuǎn)危為安。
　　總之，本病病因主要是外傷或內(nèi)傷導(dǎo)致的痰、瘀、熱邪。病位在腦。病機(jī)為外傷損傷元神之府，臟腑功能失調(diào)，宗氣虛衰，痰瘀阻絡(luò)，為虛實(shí)夾雜之證。初起之時(shí)以瘀血阻滯、痰熱互結(jié)為主，其后多由實(shí)轉(zhuǎn)虛，形成諸多以虛證為主的臨床表現(xiàn)。其中以氣陰兩虛常見，陰虛主要表現(xiàn)為腎、肝、心的陰虛，氣虛主要表現(xiàn)為脾、心的氣虛。
　　2.3大黃的應(yīng)用依據(jù)
　　大黃在《本經(jīng)》中的論述：下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。大黃為通腑之要藥，唐容川在《血證論》中除用大黃瀉火、通下、祛瘀、止血之外，特別強(qiáng)調(diào)其降氣效果，認(rèn)為大黃能推陳致新，下胃中之氣，能降氣逆于血分之中[8]?！侗静菪戮帯罚捍簏S性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調(diào)中化食，通利水谷，推陳致新，導(dǎo)瘀血，滾痰涎，破癥結(jié)，散堅(jiān)聚，止疼痛，敗癰疽熱毒，消腫脹，俱各如神。欲其上升，須加酒制;欲其下行，須入芒硝;欲其速馳，生用為佳;欲其平調(diào)，熟煎尤妙。欲其少留，用甘草能緩也?！毒V目》：主治下痢亦白，里急腹痛，小便淋瀝，實(shí)熱燥結(jié)，潮熱譫語，黃疸，諸火瘡。大黃因其性味苦寒，生品氣味重濁，走而不守，性降下行，善于蕩滌腸胃實(shí)熱積滯。大黃以其效專力宏、滌蕩腸腑、止血而不留瘀、活血而不動(dòng)血之特點(diǎn)，而收降其逆氣，促使氣平血和，確實(shí)起到釜底抽薪的作用。
　　3中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢
　　近年來，在重癥顱腦損傷及腦出血的救治過程中，以西醫(yī)為主，中醫(yī)藥開始受到關(guān)注，但系統(tǒng)闡述者甚少。重型顱腦損傷于腦出血急性期常合并腦水腫、高血壓、上消化道出血、感染、腎功能不全等并發(fā)癥，現(xiàn)代藥理研究證明，大黃有降血壓、降膽固醇作用，并能減低血管通透性及縮短出血時(shí)間和凝血時(shí)間，改善血管脆性，對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等有較強(qiáng)的抑制作用[9]。西醫(yī)治療急性腦水腫20%甘露醇，利用甘露醇不透過毛細(xì)血管特性和滲透性利尿作用達(dá)到治療目的。當(dāng)腦出血合并腎功能不全時(shí)，此種作用明顯降低，此時(shí)甘露醇對腎小管反有損害作用[10]，大黃不但能治療腦水腫，還能有效的恢復(fù)腎功能。這些作用均有利于防治腦出血并發(fā)癥。因此，大黃已不單純作為通便藥物以解除患者便秘腹脹的痛苦，也不只于傳統(tǒng)的通腑瀉熱、活血祛瘀觀念，而在臨床應(yīng)用上有更深更廣泛的含義。由于多數(shù)腦出血患者急性期處于昏迷狀態(tài)，不能口服藥物，合并上消化道應(yīng)激性潰瘍時(shí)鼻飼藥物吸收較差[11]。灌腸可使藥物通過腸道快速吸收，使胃腸痰熱積滯從腸道排出，起到釜底抽薪的作用。并能保持大便通暢，降低血壓，改善腎功能，起到多種治療作用。臨證中常見病人使用大黃而通便2～3次后，神志有不同程度改善，發(fā)熱漸退，腹脹減輕，血壓趨于正常，舌苔從黃厚濁膩轉(zhuǎn)白轉(zhuǎn)薄，病情多有好轉(zhuǎn)，病程常能縮短。針對腑氣不通而采用化痰通腑法[12]，一可通暢腑氣，祛痰通絡(luò)，敷布?xì)庋?，使半身不遂等癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn);二可清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，以釜底抽薪，盡快使火降風(fēng)熄，氣血逆亂得以糾正，達(dá)到防閉之目的;三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外[13]。
　　西醫(yī)在治療重癥顱腦損傷或腦出血病人，有著不可替代的優(yōu)勢，但在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)藥輔助治療，有單純應(yīng)用西醫(yī)治療不可獲得的療效，中西醫(yī)結(jié)合治療的方法值得臨床推廣。
　　4典型病案

　　例1何某，女，58歲，2009年7月11日就診。因頭部摔傷后昏迷八小時(shí)入院，查頭顱CT示：廣泛腦挫裂傷出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。應(yīng)用Glasgow昏迷評分表，患者GCS為6分，診斷為:重型顱腦損傷?；颊呷朐汉笮谐Ｒ?guī)治療包括脫水劑、激素、止血藥、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、制酸藥、尼膜地平、吸氧。患者入院后36h出現(xiàn)少量黃色濃痰、肺部明顯濕羅音、鼾聲張口呼吸、舌體后墜、合并吞咽障礙，胸片示肺部感染，神志昏迷癥狀沒有改善，至48h患者肺部感染癥狀加重，羅音范圍擴(kuò)大，腹脹，遂給予生大黃20g水煎150ml，50ml/次，鼻飼，3次/天，并用泮托拉唑40mg，2次/天。以使患者保持排便每天2～3次。用藥一天腹脹消失，4天后患者胸片檢查示肺部感染減輕，聽診肺部羅音減少至消失，痰量減少，色白質(zhì)稀;中醫(yī)舌脈癥狀改善，由焦黑苔轉(zhuǎn)為薄白苔，脈率降低，患者煩躁癥狀消失，血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)目和中性粒細(xì)胞百分比均降低的。
　　按: 本例為外傷導(dǎo)致的痰、瘀、熱邪。病位在腦。病機(jī)為外傷損傷元神之府，臟腑功能失調(diào)，宗氣虛衰，痰瘀阻絡(luò)，為虛實(shí)夾雜之證。本案例以瘀血阻滯、痰熱互結(jié)為主。大黃因其性味苦寒，生品氣味重濁，走而不守，性降下行，善于蕩滌腸胃實(shí)熱積滯。臨證中常見病人使用大黃而通便2～3次后，神志有不同程度改善，發(fā)熱漸退，腹脹減輕，血壓趨于正常，舌苔從黃厚濁膩轉(zhuǎn)白轉(zhuǎn)薄，病情多有好轉(zhuǎn)，病程常能縮短。大黃以其效專力宏、滌蕩腸腑、止血而不留瘀、活血而不動(dòng)血之特點(diǎn)，而收降其逆氣，促使氣平血和，確實(shí)起到釜底抽薪的作用。
　　例2患者黃某，女，50歲，2009年7月30日就診。因“意識(shí)障礙，右側(cè)肢體偏癱五天”急診以“腦出血”收治入院?；颊哂谌朐何逄烨案苫顣r(shí)突覺右側(cè)肢體麻木，無力而坐在地上，語言不流利，緊接著神智欠清，嗜睡，惡心，大小便失禁，入院時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)熱，大便失禁，咳嗽，咳痰，腹瀉、鼾聲張口呼吸、舌體后墜、合并吞咽障礙，測血壓180/100mmHg，頭顱CT檢查提示左側(cè)基底節(jié)腦出血，量約35ml，胸片示：雙側(cè)肺炎，大便潛血陽性，患者GCS評分為7分，西醫(yī)診斷：腦出血，中醫(yī)診斷:中分，患者入院后行常規(guī)治療包括脫水劑、激素、止血藥、抗生素、降壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥、制酸藥、尼膜地平、吸氧。給予中藥生大黃粉3g，鼻飼，3次/天，并用泮托拉唑40mg，2次/天。以使患者保持排便每天2～3次。4天后患者胸片檢查示肺部感染減輕，聽診肺部羅音減少至消失，痰量減少，色白質(zhì)稀，腹脹消失，中醫(yī)舌脈癥狀改善，由焦黑苔轉(zhuǎn)為薄白苔，脈率降低，患者煩躁癥狀消失，血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)目和中性粒細(xì)胞百分比均降低的，大便潛血轉(zhuǎn)陰。
　　按：大黃為通腑之要藥，唐容川在《血證論》中除用大黃瀉火、通下、祛瘀、止血之外，特別強(qiáng)調(diào)其降氣效果，認(rèn)為大黃能推陳致新，下胃中之氣，能降氣逆于血分之中 。大黃因其性味苦寒，生品氣味重濁，走而不守，性降下行，善于蕩滌腸胃痰熱積滯。臨證中見病人使用大黃而通便2～3次后，神志有改善，發(fā)熱漸退，腹脹減輕，舌苔從黃厚濁膩轉(zhuǎn)白轉(zhuǎn)薄，病情好轉(zhuǎn)，起到釜底抽薪的作用。因此，腦出血急性期常規(guī)對癥治療配合大黃輔助治療能明顯減輕腦水腫，加快血腫吸收，促進(jìn)神志與神經(jīng)功能恢復(fù)。
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