心室流出道間隔部起搏的臨床應(yīng)用

研究顯示，伴有高比例RVAP起搏的患者中心力衰竭（簡稱心衰）和心房顫動(dòng)（簡稱房顫）的發(fā)生率及病

死率明顯增加［1-4］，分析其原因認(rèn)為RVAP起搏者心室激動(dòng)順序與正常相反，為不理想的起搏部位。因此， 尋找更為生理性的起搏位點(diǎn)成為目前的研究熱點(diǎn)，大量研究將RVSP部作為RVA起搏的替代部位。近年來主動(dòng)電極的臨床應(yīng)用使RVSP起搏亦成為可能，筆者通過回顧我院植入起搏器的患者的急性及一年隨訪的參數(shù)改變，評(píng)價(jià)主動(dòng)螺旋電極行RVSP起搏的可行性及對(duì)左室重構(gòu)及心功能等指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法 1.1一般資料：2008年10月～2012年3月因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度AVB）入住我院心內(nèi)科行雙腔起搏器的患者61 例，其中男39例，女22例，年齡49～85歲，平均（75.51±5.43）歲。心功能（NYHA分級(jí)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，左室射 血分?jǐn)?shù)（LVEF ）≥0.50。左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≤60 mm。分別行流出道間隔部起搏（RVSP組，n=33，主動(dòng)電極固定）和右室心尖起搏（RVAP組，n=28，被動(dòng)電極固定）。術(shù)前常規(guī)檢查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）。 1.2起搏導(dǎo)線植入：經(jīng)穿刺左鎖骨下靜脈途徑植入電極導(dǎo)線。RVA組植入心房、心室電極（美敦力 4074）于右心耳（RAA）、RVA；RVSP組植入心房、心室電極（美敦力 5076）于RAA、RVOT間隔部。RVSP組電極植入過程：經(jīng)X線指引，在塑形鋼絲的支撐下送電極至右室流出道肺動(dòng)脈瓣上，另在塑形鋼絲支撐下后撤導(dǎo)管至中位室間隔，使其在左前45°投照體位下導(dǎo)線頭端指向脊柱，見Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)QS型或rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立高大的R波且無切跡，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)低振幅的綜合波，aVL導(dǎo)聯(lián)QS型，提示電極頭端位于中位間隔，測(cè)試起搏參數(shù)滿意后旋出螺旋固定，來回前送和回撤鋼絲見導(dǎo)線頭端固定不動(dòng)，后再次測(cè)試起搏參數(shù)。RVA組電極植入過程：經(jīng)X線指引，在塑形鋼絲的支撐下送電極至右室流出道，另在直導(dǎo)引鋼絲支撐下后撤及推送導(dǎo)管至心尖部，測(cè)試起搏參數(shù)滿意后固定導(dǎo)管。 1.3術(shù)中觀察指標(biāo)：采用Medtronic5083測(cè)試右室電極到位滿意后主動(dòng)電極旋出前的參數(shù)（起搏閾值、阻抗及R波高度）、旋出即刻參數(shù)、旋出后20 min參數(shù)、被動(dòng)翼狀電極到位后即刻測(cè)量參數(shù)。其他觀察指標(biāo)：兩組患者術(shù)中X線曝光時(shí)間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥及QRS寬度。
1.4術(shù)后隨訪指標(biāo)：于術(shù)后12個(gè)月隨訪，評(píng)估臨床一般情況、導(dǎo)線位置情況。術(shù)中和術(shù)后12個(gè)月測(cè)定起搏閾值、R波感知及阻抗；術(shù)后復(fù)查ECG、術(shù)中及術(shù)后12個(gè)月起搏參數(shù),術(shù)前及術(shù)后QRS波時(shí)限。 1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組術(shù)前和術(shù)后的各觀察指標(biāo)以重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1基線比較：RVSP組年齡42～75歲，平均（72.41±3.25）歲，男21例，女12例，RVAP組年齡50～85歲，平
均（76.22±4.36）歲，男19例，女9例。兩組患者心功能（NYHA分級(jí)）：Ⅰ～Ⅱ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ）
≥0.50。兩組患者年齡、性別、心功能分級(jí)方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因所有患者均為Ⅲ度AVB，故兩組右室起
搏百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2閾值比較：主動(dòng)電極旋出前的閾值為(1.09±0.52)V，旋出即刻為(1.46±0.47)V，旋出后20min分別為
(0.62±0.21)V，術(shù)后12個(gè)月為(0.49±0.24)V。與旋出前相比，旋出即刻的閾值增高明顯（P＜0.01）。隨

后閾值逐步下降，20 min后可下降到較低閾值水平，12個(gè)月后與術(shù)中旋出20 min后閾值無明顯差異。 2.3兩組起搏參數(shù)比較：兩組患者在術(shù)中和術(shù)后12個(gè)月測(cè)試R波感知及阻抗差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見

表1。

表1兩組植入術(shù)后12個(gè)月起搏參數(shù)比較(x±s)組別 例數(shù)R波感知（mV）阻抗（Ω）　RVAP組 28　8.25±3.7753

±194　RVSP組 33　10.01±3.4705±176　P值 　>0.05>0.05　　　　
2.4QRS波時(shí)限比較：兩組患者植入術(shù)前QRS波時(shí)限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后QRS波時(shí)限均較術(shù)前
明顯延長（P<0.01），RVAP組較RVSP組延長更為明顯（P<0.01），詳見表2?！　　?/p>

表2兩組患者QRS時(shí)限比較（x±s，ms） 組別 例數(shù) 術(shù)前　術(shù)后12個(gè)月 RVAP組 28　　98±11 152

±18① RVSP組 33 101±13 131±12①②注：與本組術(shù)前比較，①P<0.01，與RVA組同期比較，②P<0

.01　　　　　　

2.5手術(shù)成功率、術(shù)中并發(fā)癥及曝光時(shí)間比較：兩組患者均順利完成手術(shù)，其中流出道間隔部起搏組發(fā)生氣胸1

例，予抽氣后穩(wěn)定，無急性心包填塞等其他并發(fā)癥。流出道間隔部起搏組的曝光時(shí)間明顯長于RVAP組［（96±28） s對(duì)比（36±15） s］(P=0.019)。

3討論
起搏電極的植入是起搏器植入手術(shù)的關(guān)鍵，既往臨床常規(guī)將右室心尖部作為起搏位點(diǎn)是因?yàn)楸粍?dòng)電極導(dǎo)線
為植入該部位所設(shè)計(jì)，操作簡單、固定可靠臨床積累經(jīng)驗(yàn)多， 隨著CTOPP、UKPACE等系列研究結(jié)果的公布，人們對(duì)生理性起搏概念拓展［5］，已認(rèn)識(shí)到RVA起搏的危害［6］。目前，人們正通過嘗試不同的起搏方法來追求生理性起搏效應(yīng)，其中應(yīng)用主動(dòng)螺旋電極在右室間隔起搏的方法在臨床為常用。 　　本組資料結(jié)果表明，主動(dòng)電極在植入術(shù)中起搏閾值旋出即刻較高，旋出20 min后可下降到較低閾值水平，3

個(gè)月后與術(shù)中旋出20 min閾值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者考慮可能的原因如下：主動(dòng)螺旋固定時(shí)造成心肌局部損傷，引發(fā)局部心肌出現(xiàn)充血、水腫，從而使閾值升高和感知降低。術(shù)后12個(gè)月各指標(biāo)如起搏閾值、R波感知及阻抗組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。國內(nèi)大多數(shù)的RVSP與RVAP對(duì)照研究顯示，術(shù)中和術(shù)后隨訪時(shí)心室起搏閾值、感知、阻抗比較均無明顯差異［7-9］。本研究與國內(nèi)大多數(shù)的研究一致，但國內(nèi)少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)RVSP組心室起搏閾值和電流高于RVAP組，而阻抗較RVSP組低［7-8］。 　　體表心電圖QRS波時(shí)限反應(yīng)心電信號(hào)在心室的傳導(dǎo)時(shí)間。QRS波越寬代表左、右心室激動(dòng)和收縮的同步性越差。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明改變起搏部位后，如果QRS波時(shí)限縮短則左室功能就會(huì)有所提高［9-10］。雖然QRS波時(shí)限變窄與左室功能改善是否相關(guān)尚存在爭(zhēng)議，但窄QRS波時(shí)限說明起搏部位接近自身傳導(dǎo)系統(tǒng)［11-14］。本研究兩組術(shù)后QRS波時(shí)限均較術(shù)前明顯延長（P<0.01），RVAP組較RVSP組延長更為明顯（P<0.01），說明RVSP組起搏部位靠近希-蒲系統(tǒng)，刺激引發(fā)的心室除極和復(fù)極的同步性增強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中RSVP組的曝光時(shí)間比RVAP組長，但RSVP組的QRS波寬度比RVAP組窄。主動(dòng)螺旋電極從右室流出

道回撤至RSVP部時(shí)，需左前斜位及左側(cè)位判斷電極頭是否位于間隔部，排除游離壁及間隔與前壁交界處，否則重新回正位再次放置電極導(dǎo)線。另外，RSVP定位尚需結(jié)合I、AVL導(dǎo)聯(lián)起搏的QRS波形態(tài)。因此，RSVP組操作過程較耗時(shí)，曝光時(shí)間比RVAP組相對(duì)長。
本組資料中的局限之處是樣本量偏少，隨訪時(shí)間不長也限制了對(duì)兩種起搏部位的更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。但有理由相信
，在心室起搏依賴的情況下，采用主動(dòng)螺旋電極行RVSP起搏是安全可行的，RVSP部起搏較RVAP起搏在保護(hù)心室間同步性等方面有更優(yōu)越的作用。

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