“危機四伏”的地市級城市醫(yī)院

        本文作者對河南省內(nèi)18個地級市的城市醫(yī)院近5年的運營狀況作了詳細的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)這些地市級城市醫(yī)院(以下簡稱“地市級醫(yī)院”)所面臨的發(fā)展問題十分突出，甚至可以用“危機四伏”來形容。這些醫(yī)院均在苦苦探索突圍之路，但囿于發(fā)展思路及整體環(huán)境的限制，一直沒有找到很好的出路。 
        地市級醫(yī)院是一類什么樣的醫(yī)院？
        根據(jù)香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心(以下簡稱“艾力彼”)的界定，地市級醫(yī)院主要包括兩類，類是地級市(盟、州、地區(qū))衛(wèi)生局直接管轄的綜合性醫(yī)院(含中醫(yī)院)，第二類是位于地級市(盟、州、地區(qū))的大學附屬醫(yī)院，以上都不包括位于省會城市的醫(yī)院和部隊醫(yī)院。 
        在2012年艾力彼發(fā)布的中國地市級醫(yī)院競爭力排行前100名榜單上，入圍的醫(yī)院大多數(shù)是東部發(fā)達省份的地市級醫(yī)院。其中河南籍醫(yī)院有5家，且排名均在60位以后。 
        據(jù)統(tǒng)計，我國共有地級城市306個，地級城市共有約2448家綜合醫(yī)院(包含教學醫(yī)院、中醫(yī)院)，其中絕大多數(shù)為二級、三級醫(yī)院，平均每個地級城市有8家醫(yī)院。 
        在這8家醫(yī)院中，一般由1~2所龍頭醫(yī)院構(gòu)成整個城市醫(yī)院的梯隊，第二、第三梯隊分別由2~3所醫(yī)院構(gòu)成。每個梯隊醫(yī)院之間的業(yè)務量、經(jīng)濟收入相差十分懸殊。 
        處于第二梯隊中的地市級醫(yī)院，很多名字聽起來也是大學附屬醫(yī)院或者中心醫(yī)院，但實際生存情況，遠沒有那么樂觀。 
        縣級醫(yī)院發(fā)展咄咄逼人
        國家近年來的一系列醫(yī)改政策都是圍繞“?；?、強基層、建機制“的思路展開的，作為基層醫(yī)療機構(gòu)的龍頭——縣級醫(yī)院盡享政策的各種紅利。 
        持續(xù)、強化的政策性投入和扶持使得業(yè)已完成硬件設施更新的縣級醫(yī)院(尤其是縣人民醫(yī)院)往往比地市級的第二、第三梯隊城市醫(yī)院的硬件都要更勝一籌。床位倍增、異地新建、布局合理、裝修一新的新院區(qū)，各種手段引進的大型設備，使得包括縣中醫(yī)院在內(nèi)的縣級醫(yī)院的面貌煥然一新，極大地增強了與地市級醫(yī)院的競爭能力。 
        在硬件設施基本完善后，制約縣級醫(yī)院發(fā)展的重要瓶頸就是學科建設、管理水平問題，實質(zhì)上就是人才的培養(yǎng)、引進問題。從縣級骨干醫(yī)師輪訓、城市三甲醫(yī)院對口定點幫扶到各種不同層次的管理培訓，各級衛(wèi)生行政部門對縣醫(yī)院人才技術(shù)、管理的培訓可以說是花樣翻新、層出不窮。 
        去年下發(fā)的國務院《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》更是對縣級醫(yī)院的學科建設、人才培養(yǎng)做了具體的描述，這里不再贅述。 
        在這其中尤為值得一提的是，省市大型醫(yī)院出于對縣域轉(zhuǎn)診醫(yī)生渠道的重視，也自覺自發(fā)地開始免費、甚至貼補費用來培訓縣級醫(yī)院醫(yī)生，更為其人才的培養(yǎng)添了一把火。
另外，不斷強化的新農(nóng)合政策支持，使得以縣域為籌資單位的新農(nóng)合基金實力不斷增強。到2015年縣域內(nèi)就診病人比例達到90%、嚴格限制轉(zhuǎn)診、新農(nóng)合籌資水平連年提升這些利好政策的不斷出臺，極大的膨脹了縣級醫(yī)療市場。 
        以2012年為例，鞏義市人民醫(yī)院收入達到2.96億元，成為河南省收入高的縣級醫(yī)院，遠遠超過了一些第三梯隊城市醫(yī)院的收入，與第二梯隊城市醫(yī)院收入相當。據(jù)測算，河南一些人口超過100萬人口的大縣，其縣域醫(yī)療費用支出2012年均超過了8億元。 
        縣級醫(yī)聯(lián)體及縣鄉(xiāng)村一體化管理對縣級醫(yī)療市場起到了進一步固化的作用。2011年，由新鄉(xiāng)市長垣縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、公療醫(yī)院、婦幼保健院、衛(wèi)校附院組建的長垣縣公立醫(yī)院管理中心成立，這個公立醫(yī)院集團的成立主要雖是為了應對其縣域內(nèi)的另一個民營醫(yī)院——長垣宏立醫(yī)院，但帶來的另外一個結(jié)果卻是外轉(zhuǎn)診病人大幅減少，2012年1月~10月，長垣縣參合農(nóng)民到新鄉(xiāng)市區(qū)住院的病人僅有1153人，而和其人口數(shù)量、經(jīng)濟發(fā)展處于同等水平的輝縣市同期卻有9955人到新鄉(xiāng)市區(qū)醫(yī)院就診住院。 
        而國家政策不斷引導支持的縣鄉(xiāng)村一體化管理某種意義上也是在縣域內(nèi)組建了一個醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)院集團，其對病源的進一步固化有著決定性的影響。 
        省會大醫(yī)院“觸角”持續(xù)下移 在鄭州，以鄭州市中心醫(yī)院為龍頭組建的個醫(yī)聯(lián)體覆蓋了鄭州西部四個區(qū)、一個縣級市，服務人口220多萬，聯(lián)合體內(nèi)共開放床位6182張，年門診人次180多萬，年出院人次15萬，片醫(yī)小組135組，片醫(yī)片護405人，各類醫(yī)務人員5683人。 
        以鄭州人民醫(yī)院組建的醫(yī)院集團將把惠濟區(qū)、金水區(qū)的各類醫(yī)療資源統(tǒng)一并入，未來將基本控制鄭州東部、北部的病源。 
        與此同時，為了有效解決醫(yī)聯(lián)體的合作松散，鄭州市衛(wèi)生局又于今年6月出臺了《鄭州市衛(wèi)生局支持區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展意見》，從醫(yī)聯(lián)體組織領(lǐng)導、新農(nóng)合轉(zhuǎn)診優(yōu)惠等層面提供了進一步的政策支持。 
        在醫(yī)療市場逐漸被劃定、分割的背景下，省級大醫(yī)院也蓄勢待發(fā)。設在鄭州大學附屬醫(yī)院的河南省遠程醫(yī)學中心，已在全省100多家醫(yī)療機構(gòu)建立遠程會診分中心和醫(yī)療教學協(xié)作醫(yī)院，而這100多家醫(yī)院基本上都是全省各縣的人民醫(yī)院，等于越過了市級醫(yī)院編織了一個龐大的縣域醫(yī)療市場轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡。同時，鄭大一附院還將加大對基層醫(yī)療單位的幫扶力度，出臺10項服務措施，對協(xié)作醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、管理人員進修、臨床教學、科研培訓給予幫助，與協(xié)作醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機制、開放實驗科研平臺等，以進一步密切與縣級醫(yī)院的關(guān)系。 
        在對縣域醫(yī)療市場占有的同時，省級醫(yī)院的另一殺手锏就是：對市級醫(yī)院人才的掠奪性引進。受醫(yī)院級別、地域、職業(yè)成長、子女上學、收入等因素的多重影響，省級大醫(yī)院對市級醫(yī)院的核心人才有著巨大的吸引力。引進某個地市醫(yī)院的核心醫(yī)生，不僅可以有效補充省級醫(yī)院的醫(yī)生隊伍，更可以帶來該市病源的增加。如果省級醫(yī)院能夠從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略層面使用這個殺手锏，將會對地市醫(yī)院帶來致命的打擊。更為令人擔憂的是，一些省會大醫(yī)院在引進地市級醫(yī)院核心人才時，已經(jīng)不僅僅只引進一個人，而是一個團隊的引進，甚至包括護理骨干，對地市級醫(yī)院來說簡直是釜底抽薪。 
        對縣級醫(yī)療市場的有效占領(lǐng)及地市級人才的引進，將會極大地拓展省級醫(yī)院的發(fā)展空間，同時又將新農(nóng)合政策的各種轉(zhuǎn)診限制變?yōu)榱艘环N優(yōu)勢。 
        處于“散養(yǎng)”狀態(tài)的地市級醫(yī)院 與省級醫(yī)院每年數(shù)千萬元的財政撥款相比，地市級醫(yī)院的財政撥款少的可憐，每年僅有幾百萬元，甚至不足百萬，基本處于“散養(yǎng)”狀態(tài)。國家現(xiàn)行的各種醫(yī)改支持政策基本全部投向基層，對市級醫(yī)院沒有任何的政策扶持，一些地市級醫(yī)院甚至被政府視為“包袱”而被改制和變賣。
與北京很多家醫(yī)院“大?？啤⑿【C合”的發(fā)展模式不同，地市級醫(yī)院基本按照“大綜合”的道路前行，一城八院，均無特色，陷入同質(zhì)化競爭的怪圈。 
        地市級醫(yī)院，尤其是第二、第三梯隊醫(yī)院，在綜合品牌實力遠遠落后于梯隊醫(yī)院時，如果不著重發(fā)展自己的?？破放疲韧谀米约旱亩贪迮c梯隊醫(yī)院的長板火拼，只有死路一條。
囿于地域、經(jīng)濟、環(huán)境的影響，地市級醫(yī)院對人才的吸引力相對較弱，這點從各地市醫(yī)院出臺的引進博士眾多優(yōu)惠政策就可以略窺一斑。 
        但令人真正擔憂的是，地市級醫(yī)院的主要領(lǐng)導并沒有真正從戰(zhàn)略層面對人才引進予以足夠的重視，長期形成的高端人才引進難的思維定式嚴重制約了創(chuàng)新人才引進與使用方法的研究和開發(fā)。 
        隨著高鐵、高速公路的建成和家用汽車的日漸普及，使老百姓的就診更加便利。過去從縣城到地市的同樣時間現(xiàn)在可以到達省會甚至北京，使病人越過地市醫(yī)院直接到省會甚至北京醫(yī)院就診的可能性大大增加。 
        總之，上述相對顯性的因素決定了地市級醫(yī)院的生存尷尬，地級城市醫(yī)院面臨泡沫化、邊緣化和空虛化的風險絕不是危言聳聽。 
        地市級城市醫(yī)院的突圍之路
一所醫(yī)院的健康發(fā)展有許多決定因素，但在作者看來，起決定性的因素有三種：學科建設、客戶服務、市場拓展。當然，這三點都需要建立在高效的運營管理能力基礎之上執(zhí)行。在醫(yī)院的不同發(fā)展時期，這三個因素發(fā)揮的作用也不盡相同，但對地市級醫(yī)院來說，這三個因素要同時啟動，重點推進，缺一不可。 
        1.強化學科建設，打造專科特色 
        對于地市級醫(yī)院來說，有特色的專科是和其他醫(yī)院區(qū)分好的名片。那么，如何盡快形成?？铺厣?

        (1)醫(yī)院發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型。地市級醫(yī)院的發(fā)展模式要從“大綜合”向“大?？啤⑿【C合”調(diào)整。鑒于地市級醫(yī)院整體規(guī)模都在1000張床位左右，所以作者建議每家地市醫(yī)院準備打造的大?？撇灰^3個，這樣可以匯聚醫(yī)院全力，聚焦優(yōu)勢?？平ㄔO。 
        (2)特色專科的選擇。由于地市級醫(yī)院的病源基本以本市為主，所以在專科的選擇時務必要考慮市場容量問題，不宜選擇太小的病種或?qū)？啤?nbsp;
        (3)特色專科的組織形式。一般以學科中心形式來組織，如腦科中心包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥病房、康復中心、高壓氧等，把相關(guān)學科有機整合形成拳頭科室，全力打造。 
        (4)運營保障。機制體制創(chuàng)新是學科中心順利運營的根本保證。作者建議采用“院中院”的模式，創(chuàng)新運營機制，適當下放人權(quán)、財權(quán)，按照“特區(qū)”的理念予以全力支持。條件成熟時甚至可以考慮將其予以改制或獨立，釋放體制的活力。 
        (5)人員引進。一個地市同專業(yè)有名的專家一般不會超過10人，這10個人在哪家地市醫(yī)院工作就代表了哪家醫(yī)院的專科特色和水平。所以，如何引進這10個人不僅僅關(guān)乎特色?？频谋M快建立，更是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略層面的重大問題。如果能從戰(zhàn)略層面理解這10個人的引進，自然引進的辦法就一定會有很多。 
        (6)品牌傳播。學科中心或院中院一定要有個響亮的名字，營銷上講：一個好名字是產(chǎn)品三倍的價值。如河南省人民醫(yī)院內(nèi)的“河南省立眼科醫(yī)院”、“河南省心血管病醫(yī)院”，其名字就明確無誤的向大眾傳遞出高端的品牌形象。 
        2.提升客戶服務水平，塑造優(yōu)質(zhì)服務品牌 
        中國公立醫(yī)院不重視的就是客戶的服務，沒有哪一家醫(yī)院把客戶服務作為醫(yī)院的競爭戰(zhàn)略之一，這實在是大的敗筆。 
        “以病人為中心”這句話只存在于很多院長眼里而不是心里，院長關(guān)心的只是如何從技術(shù)層面把病人的疾病去除，相當于修車或換個零件，根本沒有把患者作為一個“人”來看待和研究其需求。 
        在這方面，海底撈給我們上了生動的一課。海底撈的經(jīng)營理念其實很簡單，溫馨、體貼、周到、親人般的服務是其企業(yè)的核心競爭力，屬于企業(yè)戰(zhàn)略層面的堅守。而如何讓客戶真正體驗到這些服務，就需要如何滿足作為執(zhí)行者——員工的需求，員工滿意才能客人滿意。所以，海底撈圍繞員工滿意設計了包括基本需求、尊重需求、成長需求的相對完善的員工需求滿意鏈，從而釋放出員工的創(chuàng)造力和潛能，為客戶提供了賓至如歸般的服務。 
        地市級醫(yī)院如果能把海底撈的經(jīng)營理念貫穿于醫(yī)院的運營理念中，那么優(yōu)質(zhì)服務同樣可以塑造為醫(yī)院的專科品牌，而這僅僅需要理念的更新和投入的增加，遠遠比學科建設要容易且效果明顯。 
        3.組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)院集團，固化本地市場，提升話語權(quán)
地市級醫(yī)院務必要強化對于醫(yī)療市場的占有和拓展，具體講就是要盡快組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)院集團，圍繞地級城市醫(yī)院-縣級醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室與地級城市醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務中心(服務站)兩條線進行集團的組建。
在現(xiàn)有情況下，縣人民醫(yī)院已經(jīng)不屑與第二、第三梯隊的城市醫(yī)院進行真正有意義的合作，所以縣中醫(yī)院、婦幼保健院、縣二院等是我們地市級醫(yī)院的主要合作目標。 
        從合作形式來說，托管是目前有效的方案，實施相對容易，托管期限一般不要低于15年。托管時可以引進社會資本以有效解決財力、管理能力不足的問題。 
        如果地市級醫(yī)院完成了這兩條線的集團化建設，尤其是地級城市醫(yī)院-縣級醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室這條線的建設，可以說，地市級醫(yī)院就完全解決了生存問題，同時也具備了與省會大醫(yī)院合作談判的資本，提升了話語權(quán)，使得省會大醫(yī)院在這一地市開展工作時不得不面對我們而不是繞開我們。 
        總之，地市級城市醫(yī)院的發(fā)展面臨著很大的危機，但如果能夠先知先覺，盡快行動，同樣可以走出一條健康發(fā)展的新路。 
        (本文作者為河南省人民醫(yī)院人事處處長)