頸前路自鎖式椎間融合器治療多節(jié)段頸椎病的早期療效分析

         自20世紀20年代smith Robinson及Cloward等報道頸前路手術(shù)以來,頸前路減壓植骨融合術(shù)(ACDF)已成為治療頸椎病的有效術(shù)式回。多節(jié)段頸椎病是指在影像學(xué)上存在連續(xù)或不連續(xù)多個節(jié)段頸椎椎體后緣骨贅形成以及椎間盤變性、突出等,造成頸髓或硬膜囊多個平面受壓,并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病圇。傳統(tǒng)的次全切除多個椎體的長節(jié)段減壓術(shù)式由于并發(fā)癥相對較多,多節(jié)段椎間盤切除減壓并植骨融合固定術(shù)式凸顯其優(yōu)點。然而多節(jié)段鈦板固定需擴大顯露范圍,安裝較難,可能出現(xiàn)鈦板并發(fā)癥。我科于2011-10起采用頸前路椎間盤切除減壓自鎖式椎間融合器植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病,維持節(jié)段穩(wěn)定性好,現(xiàn)對其早期臨床療效進行分析。 
        1資料和方法 
        1.1一般資料本組绱例。年齡34-73歲,平均5O.1歲。2節(jié)段23例,3節(jié)段21例,4節(jié)段2例。共植人MC+椎間融合器(由法國LDR公司提供)117枚,其中C3丬16枚、C悄39枚、C珀40枚、C臼”枚。連續(xù)型多節(jié)段頸椎病患者,其中脊髓型頸椎病32例、神經(jīng)根型頸椎病6例、混合型頸椎病8例,不伴有連續(xù)型后縱韌帶骨化,無發(fā)育性頸椎管狹窄。 
        1.2手術(shù)方法

        頸前路常規(guī)術(shù)前準備,氣管插管全身麻醉,頸部輕度后伸位約15°。右側(cè)橫切口,顯露手術(shù)節(jié)段。C型臂透視定位,使用Casper撐開器撐開椎間隙,依次切除病變節(jié)段的椎間盤及后緣骨贅,所有病例均常規(guī)切除后縱韌帶,至減壓顯露硬膜囊。刮除軟骨終板,保留上下骨性終板至`點狀滲血。試模測量后,取相應(yīng)型號的填塞人工骨的MC+椎間融合器植人椎間隙,C型臂透視位置滿意后,將固定片打入下位椎體上終板。常規(guī)留置引流,關(guān)閉切口。術(shù)后緦h內(nèi)拔除引流,患者佩戴頸托下地活動,頸托保護1個月。 
        

        1.3療效評定臨床療效根據(jù)術(shù)前及末次隨訪時ⅤAs評分、JOA評分、NIlI評分評估。影像學(xué)評價術(shù)后1、3、6個月復(fù)查頸椎正、側(cè)位及前屈、后伸位X線片。根據(jù)手術(shù)前后頸椎側(cè)位Ⅹ線片測量整體頸椎曲度(C2、C7椎體下緣四線法Cobb角)、椎間隙高度(手術(shù)間隙上下終板中`點間距)變化。評價手術(shù)間隙融合情況,融合標準為融合器與椎體終板間的界面變模糊,有連續(xù)的骨小梁通過連接上下骨終板;前屈、后伸位椎間角度變化。在末次隨訪時觀察相鄰節(jié)段退變情況,包括相鄰節(jié)段椎間隙高度,椎體滑移以及椎間角度變化。 
        1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0軟件對相應(yīng)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料采用肚s表示,采用配對t檢驗,R0.O~s表示顯著性差異。 
        2結(jié)果

        46例術(shù)經(jīng)順利,患者均獲得隨訪,隨訪時間2-12個月。手術(shù)時間45~160min,2節(jié)段平均65min、3節(jié)段平均89min、4節(jié)段平均147min。術(shù)中出血量30~380ml,2節(jié)段平均60ml、3節(jié)段平均142ml、4節(jié)段平均350ml。2例3節(jié)段患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適,術(shù)后1個月內(nèi)癥狀均消失。 
        14例神經(jīng)根型及混合型頸椎病患者術(shù)后1、3、6個月ⅤAS評分較術(shù)前均有明顯改善,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.、11.73、11.,P<0.05)。佃例脊髓型及混合性頸椎病患者術(shù)后1、3、6個月J0A評分較術(shù)前均有明顯改善,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。全部弱例患者術(shù)后1、3、6個月NI,I評分較術(shù)前均有明顯改善,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。(見表1)

        術(shù)后末次隨訪時的整體頸椎曲度及椎間隙高度均較術(shù)前有明顯改善,差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1、3、6個月隨訪時頸椎曲度及椎間隙高度測量值組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(見表2)全部117個手術(shù)間隙在末次隨訪時均未觀察到融合器移位、下沉,屈伸位Ⅹ線片未見手術(shù)間隙活動度大于2°。隨訪時間超過3個月的間隙均可觀察到連續(xù)的骨小梁通過并連接上下終板。1例3節(jié)段手術(shù)患者出現(xiàn)下位相鄰節(jié)段C6刀椎間隙高度減小笏%,但無新的頸椎病癥狀產(chǎn)生。 
        2.1典型病例(見圖2)。 
        患者男,58歲,因“間斷頸肩部疼痛不適5年,加重伴雙手精細動作變差,行走踩棉花感3月”以脊髓型頸椎病入院。術(shù)前Ⅹ線片提示患者頸椎退變,生理彎曲變直,局部后凸畸形,咣硝間隙塌陷,C45、C5與、C臼骨質(zhì)增生(圖2:側(cè)位)。患者術(shù)前MRI提示頸椎間盤多節(jié)段突出,G與、C5弱、Ch饣相應(yīng)節(jié)段硬膜囊及脊髓受壓,局部椎管狹窄(圖3:矢狀位);C“、C5韻、C臼相應(yīng)節(jié)段硬膜囊及脊髓受壓(圖4、圖5、圖6:水平位);行3節(jié)段頸前路C悄、C5韻、C臼椎間盤切除減壓,自鎖型椎間融合器植骨融合術(shù)。患者術(shù)后6個月Ⅹ線片提示植人融合器位置良好,未見移位、松動、下沉,頸椎曲度糾正,椎間隙高度恢復(fù),手術(shù)間隙已融合,相鄰節(jié)段未見退變表現(xiàn)。(圖7:側(cè)位)

        3討論

        3.1自鎖式椎間融合器的使用符合生物力學(xué)原理對于脊髓前方受壓為主的多節(jié)段頸椎病手術(shù)治療,3個或以上節(jié)段者早期均采用頸后路椎板開門術(shù)式治療。頸后路手術(shù)無法直接去除致壓物,頸椎曲度及椎間隙高度無法有效維持,術(shù)后出現(xiàn)頸椎后凸畸形機率高圇。目前更多學(xué)者傾向于直接行前路減壓、融合手術(shù)治療脊髓型頸椎病。既往對于多節(jié)段頸椎病前路手術(shù)常聯(lián)合采用前路鈦板固定,以防止手術(shù)間隙微動、促進植骨融合、恢復(fù)頸椎生理曲度、維持椎間隙高度圇。但鈦板內(nèi)固定亦存在繼發(fā)軟組織損傷、鈦板螺釘松動脫出、吞咽不適等并發(fā)癥,增加對相鄰節(jié)段椎間盤侵襲加速退變。同時增加手術(shù)時間及出血量,并于長節(jié)段固定時增加顯露難度。陳德玉□等運用頸椎前路帶鎖鋼板治療167例患者,出現(xiàn)了冗例次包括螺釘進入椎間隙,單一螺釘退出、鋼板拔出及食道瘺等并發(fā)癥。Le胛等研究表明椎前切跡的高低與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率成正相關(guān)。本型融合器采用PEEK材料,其彈性模量與骨的彈性模量相近,可減少界面間的下沉、塌陷,維持椎間隙高度。固定片的嵌入設(shè)計可以保證術(shù)后即刻穩(wěn)定性,防止術(shù)后微動。本組病例未觀察到融合器下沉與椎間隙高度再次下降,亦無食道并發(fā)癥的產(chǎn)生。 
        3.2多節(jié)段手術(shù)融合率和頸椎曲度 
        多項研究表明網(wǎng),手術(shù)節(jié)段增加,融合率逐漸下降,假關(guān)節(jié)發(fā)生率逐漸增高。通過3年以上的隨訪發(fā)現(xiàn),頸椎的微動是導(dǎo)致術(shù)后植骨不融合的主要原因。MC+椎間融合器可以保證術(shù)后即刻穩(wěn)定性,防止術(shù)后微動,避免假關(guān)節(jié)的形成。手術(shù)中正確處理終板,確保融合器上表面與椎體下終板穹隆部大接觸面積,術(shù)后頸椎曲度的恢復(fù)及保持改善了頸部力線,均是提高融合率的重要因素。 
       

 本組患者中所有隨訪時間達到3個月的手術(shù)間隙均觀察到了骨小梁通過間隙,且無微動產(chǎn)生。椎間隙高度術(shù)后較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)差異,而術(shù)后測量值組間無差異。均表明采用MC+椎間融合器治療多節(jié)段頸椎病可獲得較高的融合率。 
        多節(jié)段椎間盤切除及融合能增加前中柱的高度,有利于恢復(fù)頸稚生理前凸。對42例患者進行9.8年的隨訪,仍有笏%的患者發(fā)生融合節(jié)段后凸或鵝頸畸形。主要原因為融合節(jié)段間隙的塌陷及植骨塊的骨質(zhì)吸收。因MC+椎間融合器由PEEK材料制成,可降低應(yīng)力遮擋,促進植骨融合,有利于維持頸椎曲度。術(shù)中患者保持頸部輕度后伸,適當(dāng)撐開椎間隙狀態(tài)下植入合適型號的融合器,避免融合器植人過度靠后,可將頸椎曲度糾正滿意Ⅱ劍。研究表明頸前路椎體間植骨術(shù)后62個月椎體可完全融合,頸椎曲度也于該時期形成,以后不會繼續(xù)進展。本組病例在末次隨訪時手術(shù)間隙均已融合,頸椎曲度較術(shù)前改善明顯,且于術(shù)后無明顯丟失。 
        3.3手術(shù)融合后相鄰節(jié)段退變問題 
        相鄰節(jié)段退變的確切原因尚不明確,但融合節(jié)段可以增大相鄰節(jié)段的椎間應(yīng)力及活動度,這被認為是導(dǎo)致或加快相鄰節(jié)段退變的主要原因田。Schwab等Ⅱ判研究表明在低位頸椎節(jié)段行融合手術(shù)時,下位相鄰節(jié)段的代償更多。Hilibrand等Ⅱ習(xí)報告,頸椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生退變的相對危險度不同,Cs、節(jié)段為高度危險。我們發(fā)現(xiàn)其中1例3節(jié)段患者在術(shù)后6個月時出現(xiàn)下位相鄰節(jié)段C6彐椎間隙高度較術(shù)前減小,發(fā)生了影像學(xué)上的相鄰節(jié)段退變,但無新的頸椎病癥狀產(chǎn)生。從近期的隨訪結(jié)果看,未發(fā)生癥狀性相鄰節(jié)段退變,但長期隨訪結(jié)果仍需觀察。頸前路手術(shù)治療頸椎病,減壓是否直接影響療效Ⅱ習(xí)。減壓融合節(jié)段的增加導(dǎo)致融合率的下降llcl,且多節(jié)段減壓融合手術(shù)犧牲了多個節(jié)段的活動度,增加了相鄰節(jié)段活動度及應(yīng)力,減小頸椎整體的活動度。長節(jié)段頸椎病患者往往合并較嚴重的頸椎退變,合并癥狀多,病情復(fù)雜,所以責(zé)任節(jié)段的確定對手術(shù)療效意義重大。故應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,明確責(zé)任節(jié)段,做到充分減壓,同時避免不必要的過多融合。作者認為,采用頸前路自鎖式椎間融合器治療多節(jié)段頸椎病可直接去除來自脊髓前方的致壓物,獲得良好的減壓效果及臨床療效。椎間融合重建頸椎穩(wěn)定性,有效恢復(fù)椎間隙高度及頸椎生理曲度。但由于隨訪時間較短,對于該手術(shù)的中遠期療效尚不能進行評估,對于相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率尚需進一步研究。 
        3.4與非融合技術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的比較

         近些年頸椎非融合技術(shù)即頸椎人工間盤置換在手術(shù)治療頸椎病上獲得了廣泛的應(yīng)用,并取得了良好的早期療效,與融合技術(shù)治療頸椎病相比較,頸椎人工間盤置換術(shù)可以保留頸椎節(jié)段的運動功能,防止或減緩由于頸椎融合固定而容易出現(xiàn)相鄰節(jié)段的退變,重建了椎間隙高度,保持了頸椎的生理性前凸,符合正常人體的生理功能。但該技術(shù)應(yīng)用時間較短,目前還無法獲得較多的術(shù)后中遠期臨床隨訪資料來評價療效,術(shù)后出現(xiàn)異位骨化幾率較高。隨著該技術(shù)的逐漸廣泛開展和`總結(jié)經(jīng)驗,我們發(fā)現(xiàn)非融合技術(shù)在治療多節(jié)段頸椎病的適應(yīng)癥選擇是決定術(shù)后療效的重要因素。 
        與非融合技術(shù)相比,采用自鎖式椎間融合器治療多節(jié)段頸椎病的手術(shù)適應(yīng)癥更廣,手術(shù)操作簡單易掌握,作者認為對于影像學(xué)伴有嚴重頸椎退變及椎間隙高度降低、椎間孔狹窄,臨床以髓性壓迫癥狀為主的多節(jié)段頸椎病不是非融合技術(shù)的適應(yīng)癥,采用減壓后自鎖式椎間融合器治療是一種較好的手術(shù)方法。 
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