肘前內(nèi)側(cè)切口入路手術(shù)治療尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折

         尺骨冠狀突與朧骨滑車構(gòu)成朧尺關(guān)節(jié)前半部分，可阻止尺骨后脫位，對維護肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用，}I1骨折涉及50%冠狀突時肘關(guān)i穩(wěn)定性明顯喪失，此時行切開復(fù)位內(nèi)固定治療才可取得較好的療效’一〔0'Driscoll等2認識到冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折同樣可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并由此提出肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定這一概念(冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折合并肘關(guān)節(jié)撓側(cè)副韌帶損傷)，此類損傷由于發(fā)病率較低，因此仍未得到J“泛認識。2009年7月至2011年8月，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面骨折6例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

          1臨床資料
         本組6例均為尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，Dt-iscoll冠狀突骨折分型中fl型2,3亞型，其中男4例，女2例;年齡1949歲，平均32.6歲;均為單側(cè)骨折，左側(cè)3例，右側(cè)3例;優(yōu)勢側(cè)4例，非優(yōu)勢側(cè)2例。致傷原因:騎自行車摔傷2例，騎摩托車摔傷1例，步行摔傷2例，擊打傷1例。受傷至手術(shù)時間6.8d(4-19d)。均為閉合性骨折，未并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位或其他損傷，其中2例術(shù)前有肘關(guān)節(jié)撓側(cè)壓痛，1例術(shù)前X線片可見肘關(guān)節(jié)撓側(cè)間隙增寬，朧尺關(guān)節(jié)呈半脫位趨勢(圖1)。

         2治療方法
         2.1術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)宙正側(cè)位X線檢查和(:T檢查，部分患者行二維重建，均未行內(nèi)翻應(yīng)力位X線檢查。月寸關(guān)節(jié)屈曲900，前臂旋后45。位石膏托固定。

         2.2手術(shù)方法患者取仰臥位，患肢置于側(cè)臺下，上臂中上段上充氣止血帶，消毒鋪巾驅(qū)血并充氣止血。自朧骨內(nèi)上跺偏前1cm行向上下延長的縱行切口，切口向遠端不能過長，避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。切開二頭肌鍵膜近側(cè)1/3后自撓側(cè)腕屈肌和掌長肌間隙分離并拉向兩側(cè)，縱行劈開深部指淺屈肌腦骨起點部分，牽拉避開或結(jié)扎尺動脈返支。剝離肚肌止點近端尺側(cè)部分和旋前圓肌尺骨頭起點，此過程中嚴格把握向遠端分離延伸程度，小心操作以避免損傷掌民肌肌支:探查尺側(cè)副韌帶前束和關(guān)節(jié)囊完整性，解剖復(fù)位冠狀突前內(nèi)側(cè)骨塊，關(guān)節(jié)囊完整者切開部分關(guān)節(jié)囊以確定關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時固定骨折塊，采用“T”形微型接骨板螺釘固定冠狀突副韌帶撕裂者予以縫合重建，縫合關(guān)節(jié)囊后于術(shù)中行應(yīng)力位Y線檢查，3例出現(xiàn)內(nèi)翻應(yīng)力下?lián)蟼?cè)間隙增寬(圖2),包括1例術(shù)前有肘關(guān)節(jié)撓側(cè)壓痛體征患者，未對撓側(cè)副韌帶進行探查處理。 
         2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵3d，切口部位冰敷48h,叼}噪美辛口服每次25mg,何日3次，持續(xù)4周。術(shù)后石膏固定2周后進行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)中應(yīng)力位下?lián)蟼?cè)間隙增寬者術(shù)后石膏固定延長為4周。 
         3結(jié)果
         3.1療效評價方法術(shù)后隨訪記錄患者肘關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛和穩(wěn)定情況，肘關(guān)節(jié)力量和手部握力，根據(jù)改良An和Morrev`}〕肘關(guān)節(jié)功能評分評價肘關(guān)節(jié)總體功能，主要包括關(guān)節(jié)活動度、力量、疼痛、穩(wěn)定程度等4個方面。總分>90分為優(yōu)，8089分為良，7079分為可，<70分為差。 3.2治療結(jié)果術(shù)中探查顯示5例出現(xiàn)前關(guān)節(jié)囊不同程度破裂，2例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶前束部分撕裂6例術(shù)后均獲隨訪，時間7.513個月，平均9.3個月末次隨訪均為內(nèi)固定未取出狀態(tài)，手部握力同健側(cè)尤明顯差異，肘關(guān)節(jié)平均屈曲X129.0士6.5)0}l200X350)，平均伸直(4.0士4.2)0}00}l00)，前臂旋轉(zhuǎn)活動度平均旋前(84.0士6.5)0(750}900)，平均旋后(89.0士7.1)0(800一1000)0l例術(shù)后出現(xiàn)小指皮膚感覺麻木等尺神經(jīng)癥狀，術(shù)后半年完全恢復(fù)正常〕所有患者未出現(xiàn)肘內(nèi)翻、疼痛、不穩(wěn)定和日常生活功能受限，改良An和Morrev肘關(guān)節(jié)功能評分均為優(yōu)。典型病例見圖3。

         4討論
         4.1冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折損傷機制冠狀突相對于尺骨整體向內(nèi)側(cè)偏斜，其前內(nèi)側(cè)面自尺骨近端}句內(nèi)側(cè)突出，這一解剖學(xué)特性決定了冠狀突前內(nèi)側(cè)面更容易受到暴力作用“。筆者認為肘關(guān)節(jié)在冠狀面可分為僥中尺份柱，其中撓側(cè)柱由腦骨小頭、撓骨頭和撓側(cè)副韌帶復(fù)合體組成，尺側(cè)柱為滑車內(nèi)側(cè)半、尺側(cè)副韌帶和冠狀突前內(nèi)側(cè)面，中柱為滑車撓側(cè)半和冠狀突前外側(cè)面，即包含冠狀突的上尺撓切跡部分。 肘關(guān)節(jié)在冠狀面上的內(nèi)外翻可考慮為三柱間的支點、牽張側(cè)和壓縮側(cè)二者間位置變化，實際損傷發(fā)生時可同時伴有肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)暴力。內(nèi)外翻暴力作用時以中柱為支點可伴有一側(cè)壓縮骨折和另一側(cè)牽張導(dǎo)致的韌帶撕裂或撕脫性骨折，但以內(nèi)外側(cè)柱為支點時，因內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)或韌帶的堅強度不同，以及暴力大小和作用方向的變化，可表現(xiàn)為內(nèi)外側(cè)雙柱同時損傷或單側(cè)柱損傷。在矢狀面上冠狀突前內(nèi)側(cè)面為肘關(guān)節(jié)的前半部分，其骨折發(fā)生機制包含有肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力作用，伴有撓側(cè)副韌帶損傷被定義為肘內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定’2’。

         本組中3例前內(nèi)側(cè)面骨折行內(nèi)固定后內(nèi)翻應(yīng)力作用下未見明顯外側(cè)間隙張開，因此筆者認為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折可不伴有撓側(cè)副韌帶損傷，但本組病例數(shù)量有限并且未進行探查，因此確定性結(jié)論有待于大宗病例的總結(jié)和實驗研究。

         4.2手術(shù)要點
         4.2.1切口和人路選擇尺骨冠狀突骨折手術(shù)治療多采用2種人路:肘關(guān)節(jié)前方入路和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)人路、其中前方人路周圍神經(jīng)和Illl.管走行較集中，術(shù)中過度的牽拉將造成神經(jīng)血管損傷，魚然在冠狀突正前側(cè)骨折手術(shù)操作中較為直接便利，但不利于對冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折進行操作，而日探查修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束較困難;傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)人路遵循正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配肌肉間隙人路原則，但需要臉骨內(nèi)上器截骨，而巨必須增加脆骨內(nèi)上骸固定物筆者采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)人路，顯示其具有直捷便利的特點，可對冠狀突前內(nèi)側(cè)和尖部骨塊同時良好暴露，同時丁探查尺側(cè)副韌帶前束，在控制向遠端分離程度的情況下可避免損傷肌肉神經(jīng)支配支等并發(fā)癥發(fā)生。

         4.2.2前臂屈肌群神經(jīng)支配支的保護正中神經(jīng)下行至前臂后，在脆骨內(nèi)、外上器連線以下開始到穿旋前圓肌前從其尺側(cè)自上而下分出4個束支，分別分布到旋前圓肌朧骨頭近側(cè)段、指淺屈肌下部、掌長用以撓側(cè)腕屈肌，其中掌長肌單一束支支配出現(xiàn)率為96.7%，肌支人肌門處距內(nèi)外[散連線中點(56.44士5.05)mm，指淺屈肌4支束支支配出現(xiàn)率為900}05-:掌長肌屬于單一支型肌支分布，所以一經(jīng){L}現(xiàn)損傷必然引起其所支配的肌肉全部癱瘓，致使全肌功能喪失，因此自撓側(cè)腕屈肌和掌長肌兩肌之間人路時應(yīng)避免過多向遠側(cè)進行分離以免損傷正中神經(jīng)的掌長肌支配支一筆者術(shù)中采用此人路時一均限制切口向遠端延長距離，盡力避免暴露或損傷正中神經(jīng)分支，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)患側(cè)手部握力相對健側(cè)的差異。

         4.2.3內(nèi)固定方式選擇Doornherg等6采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切日人路，逆損傷暴力方向的專用接骨板對冠狀突前內(nèi)面骨折塊予以阻擋固定，骨塊本身無螺釘銜接或螺釘貫穿折面固定，其優(yōu)點體現(xiàn)在完全的神經(jīng)機肉間隙入路，尺側(cè)副韌帶可清楚暴露并提供足夠的修復(fù)操作空間，但其固定方式?jīng)Q定其內(nèi)固定牢固程度較低。筆者采用“T'’形微型接骨板進行固定，接骨板本身具有阻擋作用，同時螺釘貫穿N.折斷面，固定牢固可靠，術(shù)中模擬損傷機制暴力作用下均未見骨折塊再移位。

         4.2.4撓側(cè)副韌帶損傷判定和處理撓側(cè)副韌帶損傷時可表現(xiàn)為外側(cè)壓痛、腫脹，影像學(xué)可出現(xiàn)內(nèi)翻應(yīng)力下?lián)蟼?cè)間隙增寬，未行MRI檢查或切開探查情況下可據(jù)此判定是否伴有撓側(cè)副韌帶損傷〕筆者認為肘內(nèi)翻未見撓側(cè)間隙明顯增寬時可單純予以冠狀突前內(nèi)側(cè)面固定，術(shù)后可行石膏托輔助固定2周，為關(guān)節(jié)囊等軟組織修復(fù)提供穩(wěn)定環(huán)境而判定為撓側(cè)副韌帶損傷的3例術(shù)后石膏輔助固定延長至4周，提供足夠的韌帶愈合時間，術(shù)后隨訪末見肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn)。

         4.2.5并發(fā)癥的防治尺神經(jīng)自腦骨內(nèi)上,賺下尺神經(jīng)溝向遠端走行，在尺側(cè)腕屈肌鍵弓深部走行于尺側(cè)腕屈肌朧骨頭和尺骨頭之間，貼于冠狀突內(nèi)下方走行。冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折移位極有可能激惹尺神經(jīng)，因此應(yīng)對骨塊解u}l復(fù)位并避免術(shù)中暴力操作以避免尺神經(jīng)激惹。 冠狀突前內(nèi)面骨折，尤其在骨折塊包含高縱結(jié)節(jié)時其復(fù)位和有效固定對于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要，采用肘前內(nèi)側(cè)切口人路在控制向遠端分離程度情況下可安全直捷暴露冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折塊并予以復(fù)位和固定前內(nèi)側(cè)面骨折伴或不伴有撓側(cè)副韌帶的撕裂兩種情況都可以通過冠狀突前內(nèi)側(cè)向骨折固定并術(shù)后輔助石膏固定進行處理，是否應(yīng)行外側(cè)副韌帶一期探查固定有待于大宗病例的比較研究。

         參考文獻

         李中連,沈海琦,劉燚. 尺骨冠狀突骨折治療體會[J].中國骨傷,2009,(05):359-360.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2009.05.022.
         O'Driscoll SW,Jupiter JB,Cohen MS. Difficult elbow fractures:pearls and pitfalls[J].Instructional Course Lectures,2003.113-134.
         An KN,Morrey BF. Biomechanics of the elbow.In:Morrey BF.The Elbow and Its Disorders[M].Philadelphia,PA,USA,1985.43-61.
         Doornberg JN,de Jong IM,Lindenhovius AL. The anteromedial facet of the coronoid process of the ulna[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2007,(05):667-670.doi:10.1016/j.jse.2007.03.013.
         王政,高振平,夏長麗. 正中神經(jīng)前臂段淺層肌支的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)研究,2009,(06):455-457.
         Doornberg JN,Ring DC. Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2006,(10):2216-2224.