無痛胃鏡引導(dǎo)下鼻腸梗阻管置入在小腸梗阻診斷治療中的應(yīng)用

         摘要：目的探討無痛胃鏡輔助下鼻腸梗阻管置入技術(shù)在小腸梗阻診斷治療中的作用。

         方法 回顧分析該院2011年8月 至2013年9月收治的18例小腸梗阻患者，在使用常規(guī)鼻胃減壓管治療無效后在無痛胃鏡輔助下置入鼻腸梗阻管，并進行胃腸減 壓治療，觀察置入時間、鼻腸梗阻管的位置、引流量及臨床癥狀緩解情況。結(jié)果 無痛胃鏡輔助下鼻腸梗阻管置入十二指腸降部以下的操作時間10～25 min，平均15.5 min;導(dǎo)管頭端到達小腸梗阻部位時間為2～10 d，平均3.2 d；置管后引流量增加，置管前 胃腸引流量(350±30) ml_，置管后第1天胃腸引流量(1 200±37) ml_，此后置管平均每天胃腸引流量(400±25)mL。經(jīng)導(dǎo)管治療后所有患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀均有不同程度緩解，其中13例癥狀完全消失，5例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。在插管過程中發(fā)生2例鼻黏膜出血，但未發(fā)生消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論  無痛胃鏡引導(dǎo)下置入鼻腸梗阻管操作簡單，成功率高；鼻腸梗阻菅治 療小腸梗阻安全有效，并能協(xié)助手術(shù)定位。 
         關(guān)鍵詞：腸梗阻；鼻腸梗阻管；胃鏡檢查 
         胃腸減壓術(shù)是治療急性腸梗阻的重要措施口，但傳統(tǒng)的鼻胃管只能放入胃內(nèi)，對低位腸梗阻很難達到充分的減壓引流效 果。鼻腸梗阻管的出現(xiàn)不僅能充分引流減壓，緩解梗阻，還可以對病變進行定位，協(xié)助外科手術(shù)[2-3]。X線引導(dǎo)下將鼻腸梗阻管置入小腸減壓是常規(guī)的操作方法，但是這種方法置管時間 較長，醫(yī)生和患者均面臨較大放射線輻射的威脅，本文采用無痛胃鏡引導(dǎo)下的鼻腸梗阻管置人技術(shù)治療小腸梗阻，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。 
         1 資料與方法 
         1.1 -般資料2011年8月至2013年9月，本院臨床確診小 腸梗阻患者18例，男12例，女6例，年齡42-78歲，平均年齡(64. 50±6.65)歲。黏連性小腸梗阻17例（胃癌術(shù)后1例，結(jié) 腸癌術(shù)后6例，直腸癌術(shù)后2例，卵巢囊腫術(shù)后1例，空腸直腸系膜嵌頓性疝1例，官頸癌術(shù)后1例，膀胱癌術(shù)后1例，膽總管結(jié)石膽道探查取石術(shù)后1例；闌尾炎切除術(shù)后l例。潰瘍性結(jié)腸炎并腸梗阻術(shù)后1例，車禍傷術(shù)后1例）；柿石嵌頓致小腸梗 阻1例。臨床以腹痛、腹脹、嘔吐、無排便排氣等癥狀就診，所有患者均先采用常規(guī)鼻胃減壓管治療3～12 d，洽療效果不顯 著后采用無痛胃鏡引導(dǎo)下置入鼻腸梗阻管減壓治療。 
         1.2鼻腸梗阻管適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：急性單純性、黏連 性小腸梗阻；用作小腸造影；作為廣泛腸粘連松解、腸排列支架管使用。禁忌證：食道狹窄；幽門狹窄；腸壞死者；絞窄性腸梗 阻者。 
         1.3操作方法操作在內(nèi)鏡室內(nèi)完成，先用胃管充分吸出胃 內(nèi)容物，將18Fr雙氣囊型鼻腸梗阻管（日本CreateMedic株式會社）的內(nèi)腔灌滿滅菌蒸餾水，用二甲基硅油適量涂抹于整個 鼻腸梗阻管表面，前段涂抹利多卡因膠漿。將導(dǎo)絲插入至鼻腸 梗阻管的前端，注意不要讓導(dǎo)絲的前端從鼻腸梗阻管的側(cè)孔處 探出，患者采取左側(cè)臥位，靜脈麻醉后，胃鏡引導(dǎo)下，助手經(jīng)患者一側(cè)鼻腔將鼻腸梗阻管插入胃內(nèi)，鼻腸梗阻管前端朝向胃大 彎側(cè)，助手隨胃鏡操作醫(yī)生進鏡而同時送鼻腸梗阻管至十二指腸，通常將導(dǎo)管插入到屈氏韌帶附近即可，拔出導(dǎo)絲，此時向?qū)Ч芮澳覂?nèi)注入滅菌蒸餾水10～15 mL充盈前囊。邊退鏡邊繼 續(xù)將鼻腸梗阻管向胃內(nèi)適度送入，使其在胃內(nèi)呈松弛狀態(tài)。為使鼻腸梗阻管隨腸蠕動下行，鼻腸梗阻管外端呈S型固定，在 導(dǎo)管的吸引口接上吸引器或負壓吸引球。 
         1.4療效評定指標記錄經(jīng)鼻腸梗阻管置人前后：(1)腹痛、 腹脹情況等腹都癥狀情況；(2)腸嗚音變化情況；(3)每日胃腸減壓引流量；(4)立位腹平片；(5)鼻腸梗阻管的位置；(6)并發(fā)癥：消化道穿孔、出血、鼻黏膜損傷、喉頭水腫及吸人性肺炎等。 
         2結(jié) 果 
         2.1置管效果無痛胃鏡輔助下鼻腸梗阻管置人時間為15～ 25 min，平均15.5 min，成功率。置管成功后，鼻腸梗阻 管鼻腔處刻度：置管后第1天(128±25) cm，癥狀緩解后置管平均刻度數(shù)(185±20)cm，而導(dǎo)管頭端到達小腸梗阻部位時間 為2-10 d，平均3.2 d；置管前胃腸減壓量(350±30)mL，置管 后第1天胃腸引流量(1 200±37)mL，此后置管平均每天胃腸 引流量(400±25)mL;立位腹部X線平片見圖1，與置管前相比，置管后液氣平面數(shù)量減少，腸管擴張程度減輕；經(jīng)導(dǎo)管治療后所有患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀均有不同程度緩解，13例 患者在放置腸梗阻管后1～3 d腹痛、腹脹癥狀明顯緩解； 3-8 d后腸鳴音完全恢復(fù)正常；再帶管進食3-7 d后癥狀完全恢復(fù)；5例患者1-3 d腹痛或腹脹有緩解，但帶管進流食后 腹痛腹脹加重，經(jīng)造影后確定梗阻未解除，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。 在置管過程中發(fā)生2例鼻黏膜出血，其余患者無消化道出血、 窮孑L及吸人性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

         2.2治療轉(zhuǎn)歸及診斷 18例患者中13例在置管后1-3 d腹 痛、腹脹癥狀明顯緩解，再留置導(dǎo)管3-7 d進食后觀察，癥狀完全恢復(fù)后拔管出院，其中1例柿石嵌頓致小腸梗阻，經(jīng)梗阻管將柿石推入結(jié)腸后癥狀消失，柿石后從肛門排出，其余為黏連性腸梗阻。另5例患者經(jīng)腸梗阻管減壓1-3 d后腹痛或腹脹有不同程度緩解，但進食后癥狀加重，考慮梗阻未能完全緩解，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果證實：空腸直腸系膜嵌頓性疝1例；腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移致小腸梗阻1例；小腸與腹膜粘連成角，或 閉攀狀，致完全性梗阻3例。 
        

          3討 論 各種原因引起的腸梗阻均會造成近端腸管內(nèi)氣、液體潴留，而低位小腸內(nèi)的潴留物不能很好吸引并有效減壓，導(dǎo)致腸 壞死、穿孔、出血、感染和低容量休克，因此有效的胃腸減壓是治療腸梗阻重要方法之。 黏連性腸梗阻是腸梗阻的主要類型，其中約80%是腹部 手術(shù)后所致。一般是先行保守治療，若無效則手術(shù)。臨床上保 守治療常用普通鼻胃管行胃腸減壓，但普通鼻胃管較短、質(zhì)軟，只能插入胃腔，不能很好地引流小腸內(nèi)液體。。本研究所使用的18Fr雙氣囊型鼻腸梗阻管，前端為含45%硫酸鋇的念珠狀 導(dǎo)管，由內(nèi)、外管及頭端的2個氣囊（前氣囊、后氣囊）組成，隨 腸蠕劫剛將鼻腸梗阻管向小腸遠端推進，直至到達梗阻處后停止移動。隨著小腸不斷蠕動下行，通過鼻腸梗阻管前端多個側(cè)孔將腸腔內(nèi)的空氣和腸道中的潴留物全程減壓、引流排除，從 而解決梗阻癥狀。在本研究中，所有小腸梗阻的患者在使 用常規(guī)鼻胃減壓管時均未達到滿意的減壓效果，置入鼻腸梗阻 管后，13例在置管后引流量明顯增加，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，后腸鳴音完全恢復(fù)正常，再留置導(dǎo)管3-7 d進食后觀察，癥狀完全恢復(fù)后拔管出院。其中12例為黏連性 小腸梗阻，1例柿石嵌頓小腸，由此可見對于黏連性小腸梗阻 患者鼻腸梗阻管置入后有利于梗阻的緩解，避免了再次手術(shù)治療的痛苦，以及手術(shù)后加重粘連，減輕患者精神及經(jīng)濟負擔，降低了復(fù)發(fā)率。 另外通過鼻腸梗阻管造影或腹部平片或CT檢查可明確梗阻的部位和原因口。為下一步治療方案及手術(shù)治療中病變 的定位提供幫助，長時問保留導(dǎo)管有類似腸腔內(nèi)置管小腸支撐 腸排列的作用口可以預(yù)防再次黏連或梗阻。 鼻腸梗阻管傳統(tǒng)的置管方法是由放射科醫(yī)生在X線卜-通 過改變患者的體位，用一定的手法才成功。這種方法醫(yī)生置管 經(jīng)驗很重要，置管時間也較長，醫(yī)生和病人均面臨較大放射線 輻射的威脅。
         本研究呆用了無痛胃鏡引導(dǎo)下的置管方法，平均耗時15.5 rnin．成功率，無放射線輻射的威脅，同時患者 無惡心、嘔吐癥狀．減少胃腸道蠕動，操作簡單、安全。本文的經(jīng)驗是操作中助手和胃鏡操作醫(yī)生須默契配合，胃鏡操作醫(yī)生 在整個操作過程中要反復(fù)吸引胃腸內(nèi)氣體和液體，從而使胃腔變小有利于梗阻管順利通過幽門到達十二指腸，由于梗阻管頭 端有氣囊充盈，能夠隨小腸的蠕動向前推進，即使梗阻管安置 于十二指腸降部也很容易通過Treitz韌帶并漂至梗阻部位。 本研究中2例鼻黏膜出血，未做任何處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)中術(shù)后無消化道穿7L、出血、喉頭水腫及吸人性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，與文獻報道一致。

         總之，鼻腸梗阻管不僅充分減壓引流，還可通過造影判斷梗阻處病變的部位、梗阻原因和梗阻程度，并根據(jù)梗阻影像判 斷病變的性質(zhì)，為下一步治療提供幫助，而無痛胃鏡引導(dǎo)下鼻 腸梗阻置入技術(shù)能減輕患者惡心、嘔吐、恐懼等不適，且操作簡單、安全、成功率高，適合臨床廣泛應(yīng)用。 
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         (收稿日期：2014-04-11修回日期：2014-06-12)