警惕嚴重多發(fā)傷后中性粒細胞減少癥

         嚴重多發(fā)傷是指至少有一處損傷危及生命且創(chuàng)傷嚴重程度評分(injurysev耐圩sc甜e,ISS))16分的多發(fā)傷[Ⅱ3]。傳統(tǒng)上將外周血中性粒細胞數(shù)(1.5×109/L定義為中性粒細胞減少癥。嚴重多發(fā)傷患者伴發(fā)中性粒細胞減少癥的發(fā)病率不高,病因較為復雜,易忽視。本文回顧性分析⒛07-2011年我院收治嚴重多發(fā)傷伴中性粒細胞減少癥12例的臨床資料,探討其病因及漏診原因,提高嚴重多發(fā)傷救治水平。 
         1 臨床資料

         1.1 一般資料本組12例,男8例,女4例;年齡32~57歲,中位年齡狃歲。病程們~80d;損傷部位以腹部、胸部和四肢為主,4例有顱腦外傷;ISS評分20~⒛分,平均⒛。75分。 
         1.2 臨床表現(xiàn)本組均有失血性休克,酸中毒癥狀,血pH(7.2。經急救處理癥狀得以緩解,生命體征平穩(wěn)。而傷后1周左右,患者出現(xiàn)高熱(體溫≥38.5℃),每天發(fā)熱1h以上,持續(xù)1周以上。創(chuàng)口均不形成膿腫,局部滲出液清亮,創(chuàng)口愈合時間>⒛d,且無紅腫?；颊叱矢叽x狀態(tài),營養(yǎng)狀況較差。同時,血常規(guī)提示白細胞和中性粒細胞進行性下降,傷后2周時,查血白細胞(2~3)×109/L,中性粒細胞(0.6~1.3)×109/L,血小板、紅細胞計數(shù)無明顯異常。進一步行骨髓細胞學檢查,顯示:粒系細胞增生減低伴成熟障礙,紅系及巨核系細胞基本正常,白細胞少,桿狀核少見,以淋巴細胞為主。依據(jù)文獻[4]診斷為中性粒細胞減少癥。 
         1.3漏診及確診經過出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱后,3例顱腦外傷診斷為中樞性發(fā)熱;7例痰培養(yǎng)陽性,診斷為肺部感染;2例尿培養(yǎng)陽性,診斷為泌尿系感染,經多種廣譜抗生素治療后,發(fā)熱無緩解,且影像學檢查提示感染灶擴大。診斷分析:發(fā)熱伊始,血常規(guī)示白細胞輕微下降,認為是抗生素治療起效而未注意,后發(fā)現(xiàn)白細胞及中性粒細胞進行性下降,急請血液科醫(yī)生會診并行骨髓穿刺檢查提示粒系細胞增生減低伴成熟障礙,方診斷為中性粒細胞減少癥。 
         1.4治療及預后確診后,患者轉人層流病房,酌情給予適當抗生素和粒細胞集落刺激因子治療。1周內所有患者發(fā)熱得到控制,白細胞和中性粒細胞逐漸恢復正常,病程短8d,長70余天。多發(fā)傷經相應治療出院。 
         2 討論

         2.1 病因分析創(chuàng)傷后發(fā)生的中性粒細胞減少中外文獻報道非常少見。已知造成獲得性粒細胞減少的原因較多,包括藥物、化學毒物、電離輻射、感染、骨髓造血功能障礙、免疫異常、脾功能亢進和中性粒細胞分布異常等[1]。本組傷前均健康狀態(tài)良好,無相關毒物接觸史。創(chuàng)傷作為中性粒細胞減少的直接病因,尚未見相關報道。Wdker等[4]報道了1例創(chuàng)傷后中性粒細胞減少,與先鋒霉素的使用有關。本組使用的抗生素各異,且調整抗菌藥物也并未減輕癥狀,因此中性粒細胞減少考慮與藥物無關。值得注意的是,戰(zhàn)傷多器官損傷患者常在傷后72h出現(xiàn)中性粒細胞減少[5J。多發(fā)傷時機體系統(tǒng)性應激反應可能與中性粒細胞的減少有關[6’]。另外,本組共同特點是休克、低營養(yǎng)狀態(tài),這可能引起骨髓供血不足及營養(yǎng)缺乏,進而導致中性粒細胞減少田]。 
         2.2 漏診原因分析①抗菌藥物的使用千擾了對白細胞下降原因的正確判斷。創(chuàng)傷后,白細胞數(shù)往往反應性升高,是機體對損傷的正常生理反應。在手術后,由于創(chuàng)傷應激反應會抑制宿主免疫系統(tǒng)的功能[⒏I°],因而臨床上往往使用一定量的抗菌藥物抵御感染。當白細胞開始下降時,醫(yī)生首先考慮是應激反應消退及抗生素起效,很少想到中性粒細胞減少。②對術后創(chuàng)口觀察不全面。本組術后創(chuàng)口既無紅腫熱痛,也無膿液滲出,因而認為無感染,實際上這是中性粒細胞減少導致的無炎性反應。中性粒細胞不僅在抗感染中發(fā)揮重要作用,在吸引炎性細胞、促進創(chuàng)口修復過程中也同樣發(fā)揮重要作用[n.2]。因此本組均出現(xiàn)創(chuàng)口延遲愈合的現(xiàn)象。③忽視創(chuàng)傷患者發(fā)生中性粒細胞減少的可能。多發(fā)傷患者往往在圍術期和術中輸人大量血液制品,醫(yī)生很少考慮到發(fā)生中性粒細胞減少的可能。 
         2.3 治療體會以白細胞數(shù)量作為判斷抗菌藥物使用療效的方法臨床常見。但在本組病例中,恰恰是這種思維定式干擾了醫(yī)生對病因的準確判斷。盡管臨床多發(fā)傷后白細胞減少非常少見,但是每位醫(yī)生都應對此有清醒的認識。對于中性粒細胞減少癥患者抗生素的使用,目前多先應用多國癌癥支持治療學會(MASSC)[4]評分進行病情評估。有研究表明低危患者口服抗菌藥物治療的有效率為95%[I3]。根據(jù)美國感染性疾病學會(IDsA)指南,對于粒細胞減少發(fā)生感染的高?；颊咝枰o脈給予廣譜抗生素治療。粒細胞減少患者感染的危險因素有:血流動力學不穩(wěn)定;惡心嘔吐;腹瀉;靜脈導管部位感染;X線胸片示有新的浸潤灶、低氧血癥、有慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病;肝功能異常(轉氨酶高于正常上限5倍)、腎功能異常(肌酐清除率<30ml/h);中性粒細胞減少持續(xù)時間>7d[I4·5〕。根據(jù)上述標準,本組在經過急救處理后,大部分不再具有高危因素,然而抗生素的應用效果甚微,提示對于抗生素治療效果不佳的患者,不能僅一味調整抗生素,應當考慮到患者自身免疫功能障礙相關因素。感染通常是造成中性粒細胞減少癥的原因,然而在本組病例中,感染僅是中性粒細胞減少引起的現(xiàn)象。因此在給予粒細胞集落刺激因子治療后,感染得到迅速扭轉?？傊?臨床遇及嚴重多發(fā)傷后血白細胞下降且持續(xù)性高熱患者時,應考慮中性粒細胞減少癥可能,而不能單純認為病原體感染,并及時完善血液系統(tǒng)檢查,以減少誤漏診。 
         [參考文獻]

         [1]顧曦成人中性粒細胞減少癥382例病因分析[J⒈交通臣盂與幺,2012,26(1):78-79,81,

         [2]魏曉艷,閆勝蘭,陸厚榮。嚴重多發(fā)傷的急診救治[J華南國防醫(yī)學雜志,⒛00,14(4):78-80