乳腺常規(guī)與功能及分子影像檢查技術(shù)結(jié)合提高乳腺癌診斷水平

           近年來(lái)，乳腺癌患病率在全球范圍內(nèi)呈上升勢(shì)。雖然我國(guó)的乳腺癌患病率尚低于歐美國(guó)家，但 大城市婦女的患病率正逐年上升并呈現(xiàn)年輕化的 態(tài)勢(shì)，乳腺癌已成為當(dāng)今社會(huì)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。與乳腺癌患病率持續(xù)上升相比，病死率呈現(xiàn)下 降趨勢(shì)，這一方面得益于乳腺癌治療手段的改善，另一關(guān)鍵因素則在于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷 和早期治療。在乳腺癌的早期檢出和診斷中，常規(guī)的影像檢查方法（包括X線、超聲、MRI）各具優(yōu)勢(shì) 和局限性。將各種影像檢查方法結(jié)合進(jìn)行聯(lián)合診斷，使其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以明顯提高對(duì)乳腺病變檢出 的敏感性和準(zhǔn)確性，對(duì)乳腺癌的早期診斷起到了重 要作用。但盡管如此，對(duì)于某些類型乳腺癌診斷的 敏感性和特異性仍不高。近年來(lái)，影像工作者與相 關(guān)領(lǐng)域從事基礎(chǔ)研究和設(shè)備研發(fā)的人員及科研院所協(xié)作，相繼研發(fā)出一些新的成像技術(shù)和設(shè)備，部分成像技術(shù)也已逐漸從臨床試驗(yàn)階段發(fā)展到臨床應(yīng)用階段。其中既有以解剖形態(tài)學(xué)變化為診斷基礎(chǔ)的影像學(xué)方法，亦有以組織代謝功能變化為診斷 基礎(chǔ)的影像學(xué)方法，還有更為前沿的分子影像學(xué)技術(shù)，部分成像方法多種功能兼而有之，這些技術(shù)在乳腺癌的診療及基礎(chǔ)研究方面正發(fā)揮著重要作用。

           一、以形態(tài)學(xué)變化為診斷基礎(chǔ)的影像檢查方法

           目前臨床工作中較為成熟的以形態(tài)學(xué)變化為 診斷基礎(chǔ)的乳腺影像檢查方法包括乳腺X線攝影 和二維超聲等。乳腺X線攝影操作簡(jiǎn)單，價(jià)格便 主，診斷較準(zhǔn)確，對(duì)乳腺內(nèi)鈣化特別是部分導(dǎo)管原位癌僅表現(xiàn)出的微小鈣化檢出率高。自20世紀(jì)70年 代以來(lái)，乳腺X線攝影逐漸發(fā)展成為常用的乳腺 影像檢查方法，用于40歲以上婦女乳腺癌的篩查乳腺X線攝影的局限性在于，即使在佳的攝 影和診斷條件下，乳腺癌仍可能因各種原因（如乳腺纖維腺體組織密度、乳腺局部手術(shù)后或成形術(shù)后、腫瘤本身的生物特性等）而呈假陰性，其中乳腺密度是影響乳腺X線攝影敏感性的獨(dú)立因素，而亞洲女性乳豫又多以致密型為主，造成了乳腺癌的漏診。近期推出的數(shù)字化乳腺斷層攝影技術(shù)（digitalbreast tomosvntile-. is DBT）大大減少了乳腺腺體與 病變重疊對(duì)診斷的影響，對(duì)顯示腫塊的形態(tài)、邊緣、 周圍結(jié)構(gòu)改變以及微鈣化等具有一定優(yōu)勢(shì)，從而顯著提高了致密型乳腺中病變的檢出和診斷準(zhǔn)確性。與傳統(tǒng)數(shù)字乳腺X線攝影相比．DBT可以提 高致密型乳腺病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確性。乳腺超聲檢查不受腺體致密程度的影響，可明顯彌補(bǔ)乳豫X線攝影對(duì)致密型乳腺中病變檢出率低的不 足。因此，近年來(lái)歐、美國(guó)家已將乳腺超聲檢查作為致密型乳腺的重要補(bǔ)充檢查手段，并應(yīng)用于有乳腺癌高危因素且有MRI檢查禁忌證的婦女。 
           常規(guī)乳腺CT檢查由于輻射劑量明顯高于乳腺 X線攝影（乳腺組織對(duì)X線較敏感）、單純CT平掃對(duì)鑒別囊實(shí)性病變的準(zhǔn)確性不如超聲、對(duì)顯示微小鈣化特別是數(shù)目較少的鈣化不如乳腺X線攝影、對(duì)良惡性病變的鑒別診斷亦無(wú)特殊價(jià)值等原因，未將 其作為乳腺的常規(guī)檢查手段。錐光束乳腺CT(cone beam breast computed tomography, CBBCT)是 一種三維立體的乳腺檢查技術(shù)，目前在我國(guó)正處于臨床試驗(yàn)階段。CBBCT檢查掃描速度快、空間分辨率高、具有各向同性，可多方位顯示乳腺各組織 結(jié)構(gòu)，為乳腺診斷又提供了一種新的方法 CBBCT對(duì)乳腺組織的綜合覆蓋范圍，龍其對(duì)乳腺后方結(jié)構(gòu)的顯示明顯優(yōu)于乳腺X線攝影。目前，CBBCT在 乳腺良、惡性病變的鑒別及診斷等方面仍有待 于進(jìn)一步探索研究

           二、以血流灌注、組織成分和代謝變化為診斷 基礎(chǔ)的影像檢查方法

           單純已解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)為診斷基礎(chǔ)的成像 技術(shù)里已成為臨床常規(guī)工作中的主要檢查方法，但 對(duì)于尚未出現(xiàn)形態(tài)改變的早期乳腺癌診斷困難 基 于血流灌注、組織成分和代謝變化的功能成像能夠早期提供腫瘤的信息，使病變得以早期和準(zhǔn)確診斷。目前的功能成像方法主要包括超聲（超聲造影、彈性成像）、MRI（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、DWI和MRS）和PET-CT檢查等。在臨床工作中，影像檢查在乳腺癌分期、間接 評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為及其預(yù)后、評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療療效方面也發(fā)揮著重要作用[7J。新輔助化療是局部 晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，廣泛應(yīng)用于臨床。如何 選擇合理并且客觀的評(píng)價(jià)方法一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。研究結(jié)果顯示，ADC直方圖分析預(yù)測(cè)局部晚期乳腺癌患者新輔助化療療效具有一定價(jià)值，ADC小值的敏感度高，偏度系數(shù)的特異度高，顯現(xiàn)了 影像檢查在療效評(píng)估中的重要作用。 PET-CT能夠一次性對(duì)全身快速檢查，有助于 腫瘤的臨床分期，是尋找轉(zhuǎn)移癌原發(fā)病灶的方法。在乳腺癌患者中，0.3% - 1.00-/0患者初診時(shí)僅 表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這部分“隱匿性”乳腺癌在臨床觸診、X線和超聲檢查均表現(xiàn)為“陰性”，而 通過(guò)MRI或PET-CT檢查可發(fā)現(xiàn)大部分乳腺內(nèi)原發(fā)灶。王紅莉等】報(bào)道，初診以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌就診的患者，乳腺內(nèi)原發(fā)病變以小灶性腫塊性病變(直徑<1.0 cm)和導(dǎo)管性或段性強(qiáng)化的非腫塊性病變常見，乳腺M(fèi)RI檢查較PET-CT對(duì)乳腺內(nèi)原發(fā)灶具有 較高的檢出率，可作為腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者尋找乳腺內(nèi)原發(fā)灶的常規(guī)方法。

           三、分子影像學(xué)在乳腺癌中的應(yīng)用
           與傳統(tǒng)的影像診斷方法不同，分子影像學(xué)方法著眼于探測(cè)構(gòu)成疾病基礎(chǔ)的分子異常，而不是對(duì)由 這些分子改變所構(gòu)成的終結(jié)果進(jìn)行成像分子影像學(xué)主要應(yīng)用于疾病診斷、療效評(píng)價(jià)、藥物開發(fā)、基因功能分析以及基因治療等研究方面。有多 種影像技術(shù)（如MR分子顯像、光學(xué)分子顯像和核 醫(yī)學(xué)分子顯像技術(shù)）應(yīng)用于分子影像學(xué)研究中。 Weissleder和Mahmoodc21認(rèn)為高度特異性的顯像探 針、合適的擴(kuò)增方法以及高分辨率的成像系統(tǒng)是分 子成像的3個(gè)關(guān)鍵因素，其中以特異性分子探針為重要，也是進(jìn)行分子影像學(xué)研究的先決條件。乳腺癌領(lǐng)域的分子影像研究也取得了一定進(jìn)展。靶向乳腺癌膜相關(guān)抗原HAb18C/CD147的特異性雙模態(tài)探針制備成功，并具有良好的理化性質(zhì)和體外 生物特性，具有潛在的臨床應(yīng)用前景。 
           綜上所述，影像檢查在乳腺癌現(xiàn)代診療體系中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，除常規(guī)影像檢查方法外， 一些新的乳腺影像技術(shù)和設(shè)備也不斷涌現(xiàn)，且正逐 漸從臨床研究試驗(yàn)階段走向臨床應(yīng)用階段。從單純依靠形態(tài)學(xué)的成像技術(shù)發(fā)展到功能影像學(xué)和分子影 像學(xué)，影像評(píng)價(jià)指標(biāo)亦從單純的形態(tài)學(xué)發(fā)展到血流 動(dòng)力學(xué)，從功能代謝發(fā)展到特異性分子和基因水平， 這些突破性的進(jìn)展使腫瘤的診斷更早期、更準(zhǔn)確、更具特異性。但與現(xiàn)階段成熟的檢查方法相比，這些新技術(shù)和手段無(wú)論成像技術(shù)還是診斷標(biāo)準(zhǔn)都尚需逐 漸完善。成像技術(shù)和設(shè)備在從基礎(chǔ)研究到臨床轉(zhuǎn)化 的應(yīng)用過(guò)程中，都需要臨床影像工作者與相關(guān)領(lǐng)域研發(fā)人員配合協(xié)作，不斷創(chuàng)新、完善，大程度發(fā)揮 影像檢查在乳腺癌診療工作中的作用，對(duì)乳腺癌早 期診斷和鑒別、分期、治療后隨診、間接評(píng)估腫瘤生物學(xué)為及其預(yù)后，真正使廣大乳腺癌患者受益。

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           (收稿日期：2015-03-09）

           （本文編輯：張曉冬）