秦永方：醫(yī)改不是改醫(yī)，只有聯(lián)動才是佳路徑

 年年兩會時，如今醫(yī)改題，計劃市場派，激辯又博弈，利益群體強，各自為己想，民眾看病難，費用沒下降，醫(yī)改幾萬億，獲得感不強，醫(yī)改大難題，十字路彷徨，一切為民想，醫(yī)改定方向，醫(yī)改全聯(lián)動，破除籬笆墻。

醫(yī)改話題又成為當前的熱門話題，“看病難”和“看病貴”依然是社會關(guān)注熱點和焦點，七年幾萬億醫(yī)改資金投入，老百姓獲得感并不明顯，人們不禁要問“這些錢去哪了”，醫(yī)改到底如何改？

1.看病難成因分析
新醫(yī)改側(cè)重強基層，但是效果不盡人意，基層沒有強起來，大醫(yī)院反而強起來，越做越大，與基層醫(yī)療機構(gòu)門庭冷落反差卻是門庭若市，虹吸效應更加明顯，導致掛號難、看病難、住院難。分析原因主要有：
（1）強基層保工資激勵性弱

收支兩條線管理，目的是保證基層醫(yī)務人員的待遇，結(jié)果是績效工資激勵部分受到嚴格限制，導致工作積極性不高，工作效率下降，向上推諉病人，這是根源。
（2）醫(yī)保支付政策不到位

醫(yī)保支付政策，沒有充分體現(xiàn)分級診療，病人就醫(yī)自由選擇，大病小病都往大醫(yī)院跑，結(jié)果是大醫(yī)院吃掉了大部分的醫(yī)保資金，醫(yī)保資金對大醫(yī)院沒有控費約束能力，反而進一步壓縮基層醫(yī)院的醫(yī)保預算和次均費用控制，導致基層醫(yī)院不敢看大病，看大病虧本，結(jié)果只有推諉大病，推動了大醫(yī)院看病難。
（3）基層診療范圍受限
由于我國實行的醫(yī)院三級九等管理，對醫(yī)院看病范圍有嚴格的限制，基層醫(yī)院不能越軌看病，稍微超范圍執(zhí)業(yè)，有可能引火上身，就是有看病的能力，也不敢主動承擔醫(yī)患糾紛的風險。
（4）基層缺醫(yī)少藥
實行基本用藥，大醫(yī)院沒有執(zhí)行，在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，長期造成的亂用藥，耐藥性的形成，以及人們用藥習慣等，在基層買不到可用之藥，患者自然分流。還有醫(yī)療設備檢查功能不全，更為關(guān)鍵的是沒有人才，留不住人，沒有好的信得過的醫(yī)療服務能力，患者不敢拿自己的生命健康開玩笑，導致千軍萬馬齊聚大醫(yī)院。大醫(yī)院擴張是市場明智的選擇，如果沒有大醫(yī)院的擴張，民眾看病更加艱難。
（5）重視公共衛(wèi)生輕視醫(yī)療服務提供
基層醫(yī)療機構(gòu)過分強調(diào)公共衛(wèi)生，把主要的精力人力財務物力投入到健康檔案管理，輕視醫(yī)療服務提供，人為割裂了防與治的關(guān)系，沒有基本醫(yī)療服務提供，民眾信任感降低。
（6）社會環(huán)境變遷
由于社會環(huán)境發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化進程加速，大量農(nóng)民進城務工，老人隨之遷移，按照戶籍管理的醫(yī)療保險制度，與市場化進程不匹配，務工人員家里的老人有病，更多的選擇接老人到務工地看病，推動了看病難。
（7）虹吸效益推動
國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集在大都市，地方人才被虹吸，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)虹吸不發(fā)達地區(qū)人才，大都市虹吸地方人才，地方大醫(yī)院虹吸基層醫(yī)院人才，導致基層人才匱乏，醫(yī)療服務能力下降。
（8）疾病譜變化

環(huán)境污染導致疾病增加，由于人口老齡化加速，耐藥性形成社會問題，慢性病疑難雜癥疾病變化。隨著人們收入的提高，健康保健醫(yī)師增強，對醫(yī)療需求逐步提高。
2.看病貴成因分析
2000年啟動新醫(yī)改，政府投巨資支持醫(yī)改，建立了全民醫(yī)保制度，有效的緩解了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，功績卓著，世人矚目。但是看病難和看病貴問題，民眾獲得感并不怎么強。
醫(yī)改資金去哪里，財政投入渠道主要用于全民醫(yī)保制度、取消藥品差價、支持公立醫(yī)院改革、公共衛(wèi)生等，但是投入資金應用的效率如何，直接影響到民眾的獲得感。
新醫(yī)改以來，各地作為重大民聲工程，支持醫(yī)院改善辦醫(yī)條件，相繼改建擴張，據(jù)報道公立醫(yī)院負債達到2333億，主要原因是規(guī)模擴張、藥品加成逐漸取消、以藥養(yǎng)醫(yī)利益鏈被切斷，而醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革尚未同步更近，政府財政支持力度不到位，導致醫(yī)院運行成本增加，刺激和推動了醫(yī)院追求收入增長，維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，大部分醫(yī)改資金通過醫(yī)保支付和民眾看病轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，導致民眾感覺看病貴是醫(yī)院造成的。
看病貴原因看似醫(yī)院造成，醫(yī)院有一些責任，但不是主要責任，是一個社會系統(tǒng)工程問題。醫(yī)院作為經(jīng)濟運行獨立體，考慮經(jīng)濟沒有錯，說一千道一萬，醫(yī)院離開錢不能轉(zhuǎn)，關(guān)鍵是錢從何來。
（1）政府補助不到位

醫(yī)院藥品收益被切掉，醫(yī)院收入渠道由三個變成兩個，政府補貼和醫(yī)療收入，政府補貼占醫(yī)院收入的10%左右，90%的收入靠醫(yī)院自己創(chuàng)收，醫(yī)院必須想法設法增加收入，維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。
（2）醫(yī)生需要靠自己賺錢養(yǎng)自己
醫(yī)院有了創(chuàng)收的壓力，自然會傳遞給醫(yī)生，醫(yī)生必須想法設法在看病的同時，要考慮自己的工資從何來，自己要養(yǎng)自己，還要給醫(yī)院帶來經(jīng)濟貢獻，收支結(jié)余提成刺激醫(yī)生增收節(jié)支，才能拿到高績效，自然會讓患者買單。
（3）醫(yī)療風險防范
醫(yī)療本來就風險較高，“舉證責任倒置”，把醫(yī)生和患者對立，激化了醫(yī)患關(guān)系，稍微不慎，就要陷入醫(yī)療糾紛官司，無奈之舉，能做的檢查都做，規(guī)避風險，無形增加了患者負擔。
（4）降低藥占比防范

過分強調(diào)藥占比考核，由于醫(yī)療收費價格調(diào)整沒有及時跟進，就是多開檢查，或過渡治療，進一步推動看病貴。
（5）藥品利益鏈條使然
藥品改革舉措頻頻，藥品基本目錄制定、統(tǒng)一招標、零差價、藥品價格放開等等，始終沒有真正觸及核心，因為面對強大的藥品利益鏈條，你有政策千萬萬，我有對策萬萬千。
3、醫(yī)改不是改醫(yī)只有聯(lián)動才是佳路徑
針對看斌貴和看病難社會焦點，醫(yī)改不只是改醫(yī)嗎，關(guān)鍵是改體制和機制，只有聯(lián)動才是佳路徑。
路徑一：政府主導與市場有機結(jié)合

在加強宏觀行政管理導向的前提下，在公益性導向前提下，積極引入市場機制，提高效率。
路徑二：從被改革到積極參與改革積極性
醫(yī)改不僅僅把醫(yī)院和醫(yī)務人員作為被改革對象，還要傾聽他們的呼聲和意愿，融于改革大潮之中，不但是被改革的對象，應該充分調(diào)動他們的積極性，并積極獻計獻策參與改革，形成與社會的和諧互動。
路徑三：醫(yī)保支付制度改革先行推動體制變革

醫(yī)保支付制度改革先行，引領(lǐng)醫(yī)改方向，代表保民利益，進入藥品、耗材招標，維持基金預算平衡。積極探索DRGs付費制度改革的同時，應加強預算管控模式變革，化大為小，實行區(qū)域預算包干管控，而不是越集中越好，充分發(fā)揮各級社區(qū)基層管理組織的作用。
路徑四：治理藥品名稱

藥品名稱多如牛毛，為虛高定價藥費貴提供了較好的土壤，必須下大力治理整頓，防止一藥多名。
路徑五：調(diào)整分級診療方向調(diào)整管大型強中間放基層
重新認識分級診療方向，強基層的關(guān)鍵是“放”，搞活基層不是管死基層，行政力量在強，如果基層機制不活，沒有強大的經(jīng)濟保障就很難實現(xiàn)強基層的目標，應該通過整合健康檔案經(jīng)費與社區(qū)居住人口醫(yī)保經(jīng)費，通過經(jīng)濟杠桿與行政杠桿力量并驅(qū)，放開基層用藥、診療范圍管制搞活基層，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源下基層。管制大型醫(yī)院擴張，必然通過放開搞活基層力量為前提，同時鼓勵縣級醫(yī)院擴張，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，改組改制不符合規(guī)劃的醫(yī)療機構(gòu)，重點支持保障符合規(guī)劃的二級醫(yī)院，確保診療能力提升。
路徑六：給醫(yī)生松綁走自由執(zhí)業(yè)方向

醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，給醫(yī)生松綁，而不是多點執(zhí)業(yè)，給奇缺的醫(yī)生市場回歸價值本位，通過契約關(guān)系約束雙方行為，讓醫(yī)生獲得合理的有尊嚴的回報。
路徑七：引導民營醫(yī)院辦醫(yī)導向防止推動看病貴
政策積極鼓勵社會力量辦醫(yī)，應正確引導社會力量辦醫(yī)導向，不應該完全放開基本醫(yī)療市場，資本趨利性不會變，醫(yī)療機構(gòu)增加過多，業(yè)務量不足，醫(yī)院的經(jīng)濟規(guī)律，必然推動看病費用上漲，給醫(yī)?；饚砀蟮娘L險。期待引導民營醫(yī)院向補充醫(yī)療保險方面發(fā)展，為中高端?？啤B(yǎng)老、康復等醫(yī)療市場發(fā)展，而不是低水平的惡性競爭。
路徑八：政府善盡責任

公立醫(yī)院的公益性決定政府不能袖手旁觀，公立醫(yī)院是公益性的載體，主體是各級政府，不能混淆責任，把矛盾引向醫(yī)院，導致醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)療秩序失范，后遭罪的還是民眾。因此政府不但善盡投資責任，更要善盡對醫(yī)院管理的責任，還要善盡醫(yī)療秩序維護的責任等等。