癌口奪食，保衛(wèi)膀胱 | 孫圣坤教授立足2022 AUA、ASCO年會談保衛(wèi)膀胱的現(xiàn)狀和未來

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)目前國內(nèi)外各大指南，大約15-20%的膀胱癌患者需要切除膀胱。膀胱切除是泌尿外科創(chuàng)傷大的手術(shù)之一，手術(shù)死亡率約2-4%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率將近50%，術(shù)后30天再入院率在20%以上。即使過了并發(fā)癥關(guān)，并不意味著膀胱切除后就一勞永逸了，因為大數(shù)據(jù)顯示，膀胱切除后5年總體生存率66%，10年總體生存率只有43%，而生存的患者，由于尿流改道及對并發(fā)癥的處理，往往伴隨著生活質(zhì)量的明顯下降。隨著科技的進(jìn)步以及患者對生活質(zhì)量的要求，輔助手段的豐富，膀胱癌保留膀胱的綜合治療越來越受到重視。

一、保衛(wèi)膀胱的瓶頸環(huán)節(jié)在于高復(fù)發(fā)率

膀胱癌的高復(fù)發(fā)率處理非常棘手，根據(jù)AUA年會報告，保膀胱后大約60%的費用是花在監(jiān)測和復(fù)發(fā)腫瘤的處理環(huán)節(jié)。膀胱癌的高復(fù)發(fā)率并不可怕，可怕的是醫(yī)生認(rèn)為這種高復(fù)發(fā)率是理所當(dāng)然的，這容易喪失對降低復(fù)發(fā)率的探索、創(chuàng)新和努力。

膀胱癌的高復(fù)發(fā)率有以下原因：首先，膀胱癌多克隆起源的生物學(xué)性質(zhì)。尿路上皮癌具有多中心發(fā)生的特點，尤其是腫瘤隨尿液的播散和種植，在不同時、空形成的腫瘤往往也是多克隆起源。其次，當(dāng)前經(jīng)尿道切除腫瘤術(shù)式的局限性。當(dāng)前主流的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除已經(jīng)有80余年的歷史，其使用液體（氯化鈉或甘露醇）充盈膀胱，并使用電切環(huán)對膀胱腫瘤進(jìn)行碎片式的切除。這種傳統(tǒng)手術(shù)一方面造成腫瘤切除過程中的腫瘤細(xì)胞隨液體四處播散，增加了種植的風(fēng)險，另一方面碎塊式切除的方式腫瘤殘留率比較高，標(biāo)本難以進(jìn)行精確的病理分期，對后續(xù)治療指導(dǎo)不力。第三，對膀胱內(nèi)微小病變的漏診。有研究表明，普通的白光膀胱鏡對膀胱癌漏診率達(dá)到10-20%，對原位癌的漏診高達(dá)50%。可以設(shè)想，對于由數(shù)十個、數(shù)百個細(xì)胞組成的腫瘤，在當(dāng)前光學(xué)顯像技術(shù)下，幾乎是不可能發(fā)現(xiàn)的。盡管NBI及藍(lán)光膀胱鏡等每次國際會議都有相關(guān)報告，也已經(jīng)應(yīng)用多年，但在手術(shù)中實現(xiàn)在體診斷、在體活檢的敏感性和特異性仍難以滿足臨床要求。因此，對膀胱內(nèi)微小病變的漏診，是膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要一環(huán)。以上因素，造成了當(dāng)前保膀胱后疾病復(fù)發(fā)、疾病進(jìn)展，保膀胱失敗。深入分析這三個因素，雖然第一個因素——腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)，在短期內(nèi)是無法選擇和改變的，但第二個因素——外科相關(guān)因素，是有希望通過優(yōu)化手術(shù)方式而改變的。而第三個因素，通過診斷及治療器械的改進(jìn)，可以大幅提高膀胱內(nèi)微小病變的檢出率和處理能力。因此，瞄準(zhǔn)膀胱癌術(shù)后高復(fù)發(fā)率的瓶頸環(huán)節(jié)，才能大幅度降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率。

二、堅持創(chuàng)新，走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路

TMT模式是當(dāng)前歐美國家保膀胱的標(biāo)準(zhǔn)策略：即電切聯(lián)合放療、化療。TMT保膀胱模式歷屆AUA、ASCO年會上均有不少報告。業(yè)已證實，對于嚴(yán)格篩選的肌層浸潤性膀胱癌患者，采取保留膀胱綜合治療，其疾病無復(fù)發(fā)生存率、總生存率與膀胱術(shù)相當(dāng)，但患者生活質(zhì)量明顯提高。如何突破現(xiàn)有保膀胱模式，擴(kuò)大適應(yīng)癥，幫助更多的患者保持高質(zhì)量并且有尊嚴(yán)的生活，同時確保腫瘤學(xué)療效，則是國內(nèi)外學(xué)者共同面臨的挑戰(zhàn)。如果我們完全追隨、重復(fù)歐美國家的模式，采取跟跑的方式，能夠達(dá)到和歐美國家相同的保膀胱效果，但要想突破瓶頸，獲取更好的保膀胱效果，就需要堅持技術(shù)創(chuàng)新和器械創(chuàng)新，走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路。

從外科技術(shù)角度：膀胱癌保留膀胱的諸多環(huán)節(jié)中，手術(shù)無疑是其中重要的環(huán)節(jié)。作為外科醫(yī)生，要努力將手術(shù)做到很好。通過改進(jìn)技術(shù)，提高電切質(zhì)量，減少腫瘤殘留率。我們連續(xù)多年在美國泌尿外科學(xué)會年會上報告的膀胱腫瘤射頻切除術(shù)（BTAR術(shù)式），利用等離子射頻能量平臺，充分發(fā)揮β刀的精確解剖和止血特性，克服了傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切的多種缺陷，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量。通過創(chuàng)新外科技術(shù)，才能實現(xiàn)彎道超車，走出具有中國特色的保衛(wèi)膀胱之路。    

從手術(shù)器械研發(fā)角度：手術(shù)器械是醫(yī)生雙手的延伸。但遺憾的是，既往在AUA、ASCO會議上很少聽到中國器械品牌的聲音。國內(nèi)多數(shù)企業(yè)在跟蹤、引進(jìn)、仿制新產(chǎn)品方面比較積極，但對于新產(chǎn)品的研發(fā)，由于需要投入并且短期內(nèi)難以見到效益，所以興趣不大。近年來這種情況有所改觀，越來越多的民族企業(yè)，主動從臨床一線中尋找創(chuàng)新的火花，重市場、輕研發(fā)的局面正在逐漸改變。比如我們聯(lián)合國內(nèi)多家知名民族品牌企業(yè)，創(chuàng)新性研發(fā)了經(jīng)尿道手術(shù)新器械，引領(lǐng)創(chuàng)新了多種保衛(wèi)膀胱新術(shù)式，并多次在AUA年會等國際會議上報告。依托創(chuàng)新器械，希望成為具有中國特色的保衛(wèi)膀胱的外科突破口。

從輔助治療角度：對于高危、極高?；颊弑０螂?，手術(shù)固然是重要的一環(huán)，但通過輔助治療，消除潛在的原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，成為外科治療手段的必要延伸。2022 AUA、ASCO會議上，既往用于治療轉(zhuǎn)移性膀胱癌的化療藥物、免疫檢查點抑制劑以及靶向藥物，在保留的膀胱綜合治療中均有應(yīng)用報告。維迪西妥單抗（RC48）治療轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，不論是否聯(lián)合PD-1抑制劑，都顯示出超越現(xiàn)有藥物的療效。未來，按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)不適合保留膀胱的患者，通過“用牛刀殺雞”模式，應(yīng)用靶向藥物、免疫藥物等輔助治療措施進(jìn)行術(shù)前的降期、降級及術(shù)后腫瘤學(xué)療效的鞏固，有可能為患者創(chuàng)造條件保住膀胱，從而實現(xiàn)“癌口奪食”。

從腔內(nèi)診斷角度：腔內(nèi)診斷是外科醫(yī)生視覺的延伸。當(dāng)前CT、核磁共振等在膀胱腫瘤深度判斷方面準(zhǔn)確性均較差。未來，在開發(fā)經(jīng)尿道腔內(nèi)在體診斷方面提高的空間很大，而這方面一旦有所突破，將大大降低膀胱癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率，扭轉(zhuǎn)保膀胱后膀胱癌高復(fù)發(fā)率的現(xiàn)狀。

三、未來幾年，膀胱癌的治療將聚焦保衛(wèi)膀胱

腫瘤治療中，保留器官、保留功能的理念越來越被社會認(rèn)可。在這一大環(huán)境下，我們要繼續(xù)保持技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)勢，堅持器械創(chuàng)新引領(lǐng)，有條不紊地走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路。

1.經(jīng)尿道手術(shù)的理念創(chuàng)新：膀胱癌的經(jīng)尿道切除不再僅僅是一個經(jīng)尿道手術(shù)，而是在新外科理念指導(dǎo)下，融合了經(jīng)人體自然腔道手術(shù)（NOTE）、單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）的技術(shù)集成、平臺集成和產(chǎn)品集成。我們多次在AUA年會等國際會議上報告了保衛(wèi)膀胱的創(chuàng)新術(shù)式，包括膀胱腫瘤射頻切除術(shù)、超級經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)等，已經(jīng)取得了保衛(wèi)膀胱的階段性外科技術(shù)優(yōu)勢。

2.現(xiàn)代機(jī)械制造、精密加工技術(shù)的進(jìn)步，使經(jīng)尿道自然腔道手術(shù)質(zhì)量及精度的進(jìn)一步提高成為可能?；仡櫖F(xiàn)代泌尿外科的發(fā)展歷史，革命性的進(jìn)步幾乎都是由先進(jìn)器械引領(lǐng)的。1996年超聲刀的誕生，使微創(chuàng)技術(shù)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展。2000年達(dá)芬奇機(jī)器人的引入，使外科醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)臺操縱手術(shù)，實現(xiàn)了微創(chuàng)外科里程碑式的進(jìn)步。激光外科的成熟使得前列腺增生、泌尿系結(jié)石的治療更加高效和微創(chuàng)。我國實施“創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略”以來，民族企業(yè)自主創(chuàng)新能力持續(xù)提升。通過民族品牌創(chuàng)新器械實現(xiàn)領(lǐng)域突破，通過先進(jìn)器械引領(lǐng)保衛(wèi)膀胱外科領(lǐng)域革命性的突破，讓微創(chuàng)更好讓經(jīng)典更完美，讓醫(yī)生更自信，讓患者更健康。

3.醫(yī)藥科技進(jìn)步豐富了保衛(wèi)膀胱的手段。保留膀胱的輔助治療手段越來越多樣化。AUA、ASCO年會上，免疫檢查點抑制劑主導(dǎo)的免疫治療聯(lián)合化療在保留膀胱過程中的作用越來越受到重視，也取得了良好的治療效果，在部分臨床研究中相當(dāng)比例的患者達(dá)到了CR（完全緩解）。麻省總醫(yī)院和UCLA的研究指出：對于適合的肌層浸潤性膀胱癌患者，都應(yīng)該把保留膀胱的綜合治療作為一種選擇。

因此，充分利用當(dāng)前機(jī)械加工、電子成像、分子影像、光聲診療的新成果，提高經(jīng)尿道膀胱癌外科治療質(zhì)量，拓寬膀胱癌保留器官的手術(shù)適應(yīng)癥，將進(jìn)一步豐富經(jīng)尿道自然腔道外科理論。可以預(yù)見，未來幾年，膀胱癌保留膀胱治療領(lǐng)域?qū)⒂瓉硇录夹g(shù)、新設(shè)備的井噴。

我們保衛(wèi)膀胱的總體策略，就是以創(chuàng)新技術(shù)為核心，以創(chuàng)新器械為突破，以外科手術(shù)為主體，以新型光動力治療和新型免疫治療為兩翼，走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路，全面提高膀胱癌的診斷和治療水平。我們的目標(biāo)是實現(xiàn)雙降，即將膀胱癌的復(fù)發(fā)率降低一倍，將膀胱全切的比例降低一倍。