在耗材供應(yīng)商、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)的舉報(bào)中,牌桌下的動(dòng)作被揭穿。而智能監(jiān)管的加入,更使得違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬目谧釉絹?lái)越緊。
新版規(guī)定即將下發(fā),監(jiān)督范圍再次延伸
7月5日,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法(征求意見(jiàn)稿)>公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告》。其中,將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的范圍從欺詐騙保行為擴(kuò)展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬男袨?,并提高了獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)。
《公告》指出,為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為,動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,制定本辦法。據(jù)悉,為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì),切實(shí)指導(dǎo)各地做好醫(yī)?;鹋e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)工作,國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部,對(duì)2018年11月印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》進(jìn)行了修訂。修訂后的文件共有十五條,規(guī)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍,獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容,并規(guī)定了施行時(shí)間。與舊版相比,新修訂的《辦法》提高了獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。將獎(jiǎng)勵(lì)上限由10萬(wàn)提高至20萬(wàn)元,明確了獎(jiǎng)勵(lì)不得低于200元。根據(jù)《辦法》,同時(shí)符合下列條件,對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì):(一)有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索,并提供了有效證據(jù);(二)舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握;(三)舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí),被舉報(bào)行為造成醫(yī)療保障基金損失,并且被舉報(bào)對(duì)象受到協(xié)議處理、行政處理或者被追究刑事責(zé)任;(四)舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等;(五)其他依法應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。時(shí)隔三年有余,此時(shí)修訂《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》,也顯示出國(guó)家醫(yī)保局打擊欺詐騙保、發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)?;鸨O(jiān)督、維護(hù)醫(yī)?;鸢踩臎Q心。
大三甲接連暴雷,器械領(lǐng)域?yàn)楹纬蔀榫緟^(qū)
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局透露,此次事件就是根據(jù)舉報(bào)線索查出的。
據(jù)悉,2017年1月—2020年9月期間,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“同濟(jì)醫(yī)院”)存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題,騙取醫(yī)?;鹬Ц?000余萬(wàn)元。此外,飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬(wàn)元,目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。
無(wú)獨(dú)有偶,去年鄭州市第六人民醫(yī)院騙保同樣是被舉報(bào)人揭發(fā)的。2020年4月至2021年4月,該院“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金,骨科、骨結(jié)核科術(shù)中為患者植入普通椎弓根螺釘,卻按微創(chuàng)型椎弓根螺釘(長(zhǎng)尾型)招采、登記、貼標(biāo)、收費(fèi),違規(guī)金額174余萬(wàn)元。醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)賽柏藍(lán)器械分析:在骨科診療當(dāng)中,串換、虛記高值耗材的問(wèn)題頻繁暴露,比如患者使用了4個(gè)耗材,記錄卻顯示6個(gè);耗材價(jià)格是1000元,但記錄上寫(xiě)的是2000元;住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實(shí)際植入的完全不是同一個(gè)等等。另有研究者指出,因?yàn)橛行┖牟氖侵踩氲襟w內(nèi)的,手術(shù)一旦結(jié)束也不能取出來(lái),很難有證據(jù),所以會(huì)產(chǎn)生一些違法空間。這類(lèi)問(wèn)題的舉報(bào)人通??赡苡泻牟墓?yīng)商、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)等知情者。社會(huì)力量的加入,讓醫(yī)?;鸨O(jiān)管有了更多內(nèi)部抓手。國(guó)家層面對(duì)舉報(bào)線索的重視,也有助于監(jiān)管環(huán)境的暢通。
新型技術(shù)手段將啟,全國(guó)即將“一盤(pán)棋”近年來(lái),國(guó)家醫(yī)保局在醫(yī)?;鸨O(jiān)管方面下了狠功夫。
據(jù)《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》,2021年,共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家,處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4萬(wàn)家,其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4181家,行政處罰7088家,移交司法機(jī)關(guān)404家。全年共追回醫(yī)保資金234.18億元。5月31日,國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》,決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。2020年1月1日以來(lái),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材(骨科、心內(nèi)科)等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用(包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付,以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?;鹦袨?,都在檢查之列。值得關(guān)注的是,此次飛檢行動(dòng),加強(qiáng)了數(shù)據(jù)分析。根據(jù)《通知》內(nèi)容,此次飛檢將結(jié)合檢查重點(diǎn),提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等,開(kāi)展前期篩查分析。與此同時(shí),5月12日,人民日?qǐng)?bào)發(fā)布文章稱(chēng),全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已在31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。健康服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理專(zhuān)家仲崇明對(duì)賽柏藍(lán)器械指出,統(tǒng)一平臺(tái)建成后,基于數(shù)據(jù)的調(diào)查和行動(dòng),在全國(guó)范圍內(nèi)的可復(fù)制性會(huì)很強(qiáng)。原來(lái)行業(yè)里一些較為隱秘的情況,比如醫(yī)院內(nèi)部的問(wèn)題、手術(shù)的問(wèn)題,不太容易監(jiān)管?,F(xiàn)在雖然還不能完全透明,但是通過(guò)歷史、區(qū)域?qū)Ρ瓤梢钥闯霾町惡吞攸c(diǎn),從而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。