要想血管好，預(yù)防要趁早！預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化要從兒童期開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的血管病變，與冠心病、心肌梗死、缺血性卒中等疾病密切相關(guān)。通常，由動(dòng)脈粥樣硬化引起的心腦血管疾病不會(huì)在中年之前出現(xiàn)，那為什么要從兒童期開(kāi)始預(yù)防呢？

為什么說(shuō)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化要從兒童期開(kāi)始？

盡管科學(xué)家已經(jīng)破解了動(dòng)脈粥樣硬化的自然過(guò)程，發(fā)現(xiàn)了其致病風(fēng)險(xiǎn)因素并開(kāi)發(fā)了一系列有效的干預(yù)手段，但動(dòng)脈粥樣硬化性疾病仍然在全球范圍內(nèi)大流行。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，從成年期開(kāi)始進(jìn)行防治，是不充分的，或者說(shuō)來(lái)的太晚了。

因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性疾病從生命早期就已經(jīng)開(kāi)始了，在發(fā)病前動(dòng)脈粥樣硬化就已經(jīng)在形成，而在導(dǎo)致缺血性綜合征之前可能經(jīng)歷大概幾十年的無(wú)癥狀進(jìn)展期。也就是說(shuō)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不是一天形成的，而是日積月累的，開(kāi)始是不突出于血管腔的脂質(zhì)條紋，逐漸增大成為斑塊，突出血管，進(jìn)而影響血流。

Bogalusa心臟研究納入204名年齡2-39歲的人，發(fā)現(xiàn)2-15歲兒童中有一半尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈有脂肪條紋，并且這一比例隨著年齡增加而升高。一項(xiàng)影像學(xué)研究顯示，大約10%的家族性高膽固醇血癥（FH）兒童患者在十幾歲時(shí)發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊。甚至有研究者在胎兒的主動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)了早期動(dòng)脈粥樣硬化病變，暴露于母體血脂異常促進(jìn)了胎兒動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

通過(guò)影像學(xué)手段，我們可以對(duì)健康人群中的臨床前動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行量化。長(zhǎng)期隊(duì)列研究表明，兒童時(shí)期暴露于血脂異常、血壓升高和吸煙等心血管危險(xiǎn)因素，成年期容易發(fā)生臨床前動(dòng)脈硬化和心血管事件。

apoB、LDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的關(guān)鍵病因是非生理性的循環(huán)載脂蛋白B（apoB）-脂蛋白水平升高。大規(guī)模全基因組關(guān)聯(lián)研究和孟德?tīng)栯S機(jī)化分析表明，血清apoB顆粒水平升高與缺血性心臟病有因果關(guān)系。當(dāng)隨血流流入動(dòng)脈內(nèi)膜的含有apoB的脂蛋白增加時(shí)，就會(huì)啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。從小就將血漿中含apoB的脂蛋白濃度保持在生理范圍內(nèi)，可能會(huì)防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。只有直徑≤70 nm的脂蛋白才能穿過(guò)內(nèi)皮層并滲入內(nèi)膜，在這一范圍內(nèi)含apoB的脂蛋白包括LDL、IDL、較小的VLDL、乳糜微粒殘余顆粒和脂蛋白(a)顆粒。

除了罕見(jiàn)的遺傳情況下，現(xiàn)代社會(huì)中幾乎所有人的循環(huán)中含apoB的脂蛋白水平大約是生理水平的2倍，并且超過(guò)了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展所需的閾值。從兒童期到老年期維持非常低的含apoB脂蛋白血清水平可能是有效的預(yù)防策略。

由于遺傳變異而終生血清LDL-C＜2 mmol/l（80 mg/dl）的人，幾乎可以完全免受動(dòng)脈粥樣硬化的影響。在普通人群中，只有通過(guò)有效的長(zhǎng)期藥物治療才能達(dá)到這樣低的水平。試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，當(dāng)血清LDL-C降至1.8 mmol/l（70 mg/dl）時(shí)，很少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化事件，降至1.3-1.8 mmol/l（50–70 mg/dl）安全性良好。

通過(guò)抑制PCSK9將血清LDL-C水平降低約1.0 mmol/l（40 mg/dl），冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率降低約90%；LDL-C水平降低0.5 mmol/l（20 mg/dl），冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率降低約50%。

預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，早期干預(yù)更有效

動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程是動(dòng)態(tài)的，并且在疾病過(guò)程早期發(fā)生的干預(yù)可能比后期發(fā)生的干預(yù)更可逆。此外，動(dòng)脈粥樣硬化較輕的年輕人對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能比動(dòng)脈粥樣硬化較嚴(yán)重的老年人更有效。盡管過(guò)去100年中積累的大量證據(jù)表明動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程始于兒童，但預(yù)防早期動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的佳策略仍不確定，并且在兒童人群中預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，仍然要權(quán)衡藥物治療的獲益和安全性。

對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，非藥物干預(yù)（例如健康飲食、運(yùn)動(dòng)及不吸煙等生活方式干預(yù)）能夠帶來(lái)一定的獲益，仍然是兒童心血管和代謝健康管理的基石。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，在兒童時(shí)期飲食健康、規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

純合子型家族性高膽固醇血癥兒童，致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白水平極高，可在學(xué)齡前出現(xiàn)癥狀性血管并發(fā)癥。他汀類藥物已被用于治療家族性高膽固醇血癥（FH）兒童的血脂異常，數(shù)據(jù)表明，這一策略可以防止該高危人群發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

在兒童時(shí)期開(kāi)始有效的他汀類藥物治療并維持到老年，可以降低血清含apoB脂蛋白的水平，可能完全或幾乎完全防止動(dòng)脈粥樣硬化。對(duì)于兒童FH患者，建議在8歲時(shí)開(kāi)始他汀類藥物治療，將LDL-C水平控制在<3.5 mmol/l（130 mg/dl）。

除了家族性高膽固醇血癥兒童，其他高風(fēng)險(xiǎn)兒童人群未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高，因此需要就識(shí)別和管理這些個(gè)體的有效策略達(dá)成共識(shí)。