葛均波院士：心血管介入治療下一個(gè)十年方向展望

近年來(lái)，在心血管疾病治療領(lǐng)域取得了重大發(fā)展，未來(lái)十年又將會(huì)發(fā)生怎么的變化？近日，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)二十四次全國(guó)心血管年會(huì)（CSC 2022）期間，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士從以下四個(gè)方面展望了未來(lái)十年的心血管介入治療。

一、泛血管理念革新

在醫(yī)學(xué)上，通常將人體分成多個(gè)系統(tǒng)、器官、細(xì)胞，當(dāng)患者就醫(yī)時(shí)便會(huì)“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”。然而，冠心病、心肌梗死、腦血管疾病、周圍血管疾病、糖尿病等疾病，歸根結(jié)底都屬于血管疾病，“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的傳統(tǒng)治療理念或不可行，應(yīng)該將人體看成一個(gè)整體進(jìn)行系統(tǒng)性診治。泛血管理念便很好的體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

泛血管疾病是一組血管系統(tǒng)疾病，以動(dòng)脈粥樣硬化為共同病理特征，危害心臟、大腦、腎臟、四肢等重要器官。廣義的泛血管是指小血管、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫。

泛血管疾病以血管疾病的系統(tǒng)性、血管病理共性特征和血管共同危險(xiǎn)因素為共同特征。高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、遺傳、肥胖、感染和免疫等均是其危險(xiǎn)因素。

1.泛血管病變整體評(píng)估

泛血管疾病共同的病理基礎(chǔ)是從正常血管到脂肪條紋、纖維斑塊、粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致斑塊破裂/裂隙或血栓形成，這種完整的病理生理過程在全身血管中皆可發(fā)生，從而引起心梗（心臟）、腦卒中（腦部）、下肢缺血（外周血管）等。

隨著年齡增加，患者可同時(shí)合并多種血管病變，因此應(yīng)將人作為一個(gè)整體來(lái)對(duì)待。從單一評(píng)估到綜合評(píng)估，從局部評(píng)估到整體評(píng)估：

?區(qū)別泛血管生理年齡和生物學(xué)年齡；

?重視泛血管老化以及泛血管疾病的評(píng)估；

?整合泛血管綜合預(yù)測(cè)指標(biāo)，建立評(píng)價(jià)體系。

2.泛血管疾病多模態(tài)、多維度評(píng)估

近年來(lái)，在無(wú)創(chuàng)影像學(xué)和有創(chuàng)影像學(xué)的基礎(chǔ)上，不斷涌現(xiàn)出的多模態(tài)影像融合、分子影像、人工智能等新技術(shù)極大地提高了臨床術(shù)者對(duì)泛血管疾病的認(rèn)知。

3.泛血管疾病藥物治療殘余風(fēng)險(xiǎn)控制

目前，比較明確的兩個(gè)殘余風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)為殘余膽固醇風(fēng)險(xiǎn)（LDL-C≥1.8mmoI/L）和殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)（hsCRP≥2 mg/L）。

（1）殘余膽固醇風(fēng)險(xiǎn)

LDL-C越低越好，對(duì)于具有膽固醇?xì)堄囡L(fēng)險(xiǎn)的患者，可通過依折麥布、PCSK9抑制劑等來(lái)進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。

（2）殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)

上世紀(jì)中葉，我們便初步認(rèn)識(shí)了殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，發(fā)表的研究使我們對(duì)殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn)有了更深入的了解：

2017年，CANTOS主要試驗(yàn)結(jié)果顯示，卡那單抗對(duì)既往心梗史且存在持續(xù)炎癥反應(yīng)者再次出現(xiàn)的血管事件具備預(yù)防作用，可將主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。

2019年，COLCOT試驗(yàn)結(jié)果表明，小劑量秋水仙堿抑制炎癥能降低心梗后事件的發(fā)生率。

2020年，LODOCO試驗(yàn)再次支持抗炎作為ASCVD殘余風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)靶點(diǎn)。

總體而言，從理論上講，干預(yù)炎癥反應(yīng)或?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化防治的一種重要手段。

二、冠脈介入治療

1.冠脈介入無(wú)植入時(shí)代

目前，冠脈介入已進(jìn)入第四次革命，即冠脈介入無(wú)置入時(shí)代：

?第一次革命：Gruertzig進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA），開辟冠心病介入治療新紀(jì)元；

?第二次革命：法國(guó)醫(yī)生Jacques Puel和瑞士醫(yī)生Uirich Sigwart共同報(bào)告了首例臨床PTCA后支架置入，介入診療進(jìn)入裸金屬支架（BMS）時(shí)代；

?第三次革命：為解決BMS支架內(nèi)再狹窄，藥物洗脫支架（DES）應(yīng)運(yùn)而生，2003年Cypher支架，2004年Taxus支架；

?第四次革命：冠脈介入無(wú)置入時(shí)代，包括完全可降解藥物支架（BRS）和藥物涂層球囊（DCB）。

（1）BRS

目前，已對(duì)中國(guó)首例介入無(wú)置入患者進(jìn)行了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其支架已完全降解，患者預(yù)后也較好。

盡管如此，BRS仍有一定的缺陷，未來(lái)可在以下方面進(jìn)行改進(jìn)：

?支架機(jī)械性能（支撐力）：目前的可降解支架多為聚乳酸材質(zhì)，其在支撐力方面存在一定的缺陷?，F(xiàn)在研發(fā)的Zn、Mg、Fe合金支架或具有更好的支撐力；

?支架通過性；

?支架可視性（示蹤性）；

?支架斷裂；

?病變適用范圍。

（2）藥物涂層球囊

開始進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，30%的患者在置入支架后會(huì)出現(xiàn)血管的急性閉塞。其原因與器械本身和抗血小板藥物具有一定的相關(guān)性。目前，隨著技術(shù)的發(fā)展和新型抗血小板藥物的出現(xiàn)，很少有患者會(huì)出現(xiàn)血管急性閉塞的問題。

2.冠脈介入時(shí)代

隨著冠脈內(nèi)功能學(xué)技術(shù)的興起和發(fā)展，冠脈介入領(lǐng)域正在逐步邁入“冠脈介入時(shí)代”，并得到了FAME 2等研究的循證支持。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等技術(shù)的發(fā)展，有助于輔助臨床醫(yī)生更精的明確哪些病變需要干預(yù)，從而更精的指導(dǎo)介入治療：

?患者水平：從冠心病患者群體中，篩選出存在功能性缺血的患者；

?血管水平：從多只病變血管中，分辨出功能性缺血、需要干預(yù)的血管；

?病變水平：從多處病變中，找出功能性缺血、需要干預(yù)的病變并定位。

除此之外，近些年還誕生了一系列的新FFRs產(chǎn)品，如QFR（定量血流分?jǐn)?shù)）、OFR（基于OCT的FFR），UFR（基于IVUS的FFR）等，均有助于治療的實(shí)現(xiàn)。

三、瓣膜病介入治療展望

1.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣介入治療

目前，瓣膜病介入治療迅速發(fā)展，我國(guó)20多個(gè)省市的400余家醫(yī)院中累計(jì)完成了18000例TAVR術(shù)，相信未來(lái)10年，瓣膜病介入治療將取得更大的進(jìn)步。

從主動(dòng)脈瓣、球擴(kuò)瓣，到自擴(kuò)張瓣膜，再到目前的一系列瓣膜體系，目前的瓣膜適應(yīng)證已涉及到了全風(fēng)險(xiǎn)范圍的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，之后的研究或?yàn)楣タ税昴りP(guān)閉不全。

2.經(jīng)皮二尖瓣介入治療

在經(jīng)皮二尖瓣介入治療領(lǐng)域，COAPT試驗(yàn)結(jié)果的公布為心衰合并嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流患者帶來(lái)了希望。

2012年6月，葛均波院士團(tuán)隊(duì)成功完成了中國(guó)首例MitraClip植入，標(biāo)志著我國(guó)二尖瓣介入治療正式拉開序幕。目前，我國(guó)已成功完成了500例患者的緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（TEER）。2020年6月，基于COAPT試驗(yàn)結(jié)果，我國(guó)已批準(zhǔn)了MitraClip的上市。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)又研發(fā)了一系列產(chǎn)品，包括換瓣技術(shù)、腱索修復(fù)和緣對(duì)緣體系等，相信在不久的將來(lái)一定會(huì)有更好的方法來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充或替代治療。