被檢機構(gòu)一半違規(guī)！16省醫(yī)保飛檢進行中，醫(yī)療機構(gòu)如何自查自糾

2024年國家醫(yī)保基金飛檢組青海省啟動會在西寧召開。將對西寧市4家定點醫(yī)藥機構(gòu)，2022年至2023年醫(yī)保基金使用、管理以及內(nèi)控制度建設、實施情況進行檢查。

  據(jù)悉，自5月 2024年國家飛檢正式啟動以來，河北、廣西、內(nèi)蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山東、浙江、吉林、遼寧、海南、河南省也已開展飛行檢查。

  對比往年國家飛檢，今年的飛行檢查進一步增加了抽查城市范圍。原則上，每個省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個增加為2個，其中各省省會城市必查。總體來看，今年飛檢力度升級，強化后續(xù)追責。

  智能監(jiān)控應用

  今年醫(yī)保飛檢更為高效，強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型運用，深度挖掘定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、檢查檢驗影像數(shù)據(jù)、藥品和醫(yī)用耗材進銷存數(shù)據(jù)、財務數(shù)據(jù)以及病歷檔案等多源信息，大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)可疑問題線索。并結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則，進行深度比對與分析，從而鎖定疑點問題。

  "回頭看"

  "回頭看"在今年正式落地，將從往年已經(jīng)飛行檢查過的定點醫(yī)療機構(gòu)中，抽取一定比例進行"回頭看"，重點關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。

  "邊查邊通報"

  今年，國家醫(yī)保局對飛檢結(jié)果的跟進更加迅速，目前已有多家在飛檢中被發(fā)現(xiàn)存在欺詐騙保問題的醫(yī)院被點名，在通報的名單列表中，發(fā)現(xiàn)河南、遼寧兩地一半醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)保違規(guī)問題。此外，"邊查邊通報"的形式也在一定程度上形成更強震懾。

  醫(yī)保基金飛行檢查還在如火如荼進行，重點查什么呢?

  聚焦6大領(lǐng)域，67項問題

  日前，國家醫(yī)保局發(fā)布《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》(2024版)，以便一線工作的醫(yī)務人員知曉自查自糾問題清單詳細內(nèi)容，及時開展對照自查。

  從清單內(nèi)容來看，本年度全國醫(yī)保飛行檢查工作重點瞄準心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗六個領(lǐng)域，包括串換項目、分解收費、超標準收費、重復收費、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算等方面，共計覆蓋 67種違法違規(guī)典型問題。