從百元病例費用質(zhì)控到醫(yī)療服務(wù)價格立項優(yōu)化，河北醫(yī)保人有妙招！

近期，國家醫(yī)保局發(fā)布山西嚴厲打擊醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)問題的內(nèi)容，這是2024醫(yī)?；痫w行檢查嚴格執(zhí)行的結(jié)果。為何還是有很多醫(yī)院依然存在欺詐騙保的行為？醫(yī)院醫(yī)保管理工作沒有全方位做好，醫(yī)保人員對醫(yī)保違規(guī)的法律法規(guī)意識薄弱、院內(nèi)管理漏洞、醫(yī)院長期虧損等問題，這表示醫(yī)院在醫(yī)保管理方面仍有不足。

圍繞醫(yī)保管理相關(guān)話題，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會質(zhì)量管理委員會主辦，艾登科技特別支持的以"建立以'質(zhì)量'為核心的醫(yī)保管控機制，賦能醫(yī)保管理提質(zhì)增效"為主題的全國醫(yī)院醫(yī)療保險質(zhì)量管理月度專家線上分享會（第十三期）-河北專場圓滿舉辦。會議邀請了河北省人民醫(yī)院公費醫(yī)保辦/預(yù)防保健科主任王亞珍、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任劉煥龍進行觀點分享，由河北省廊坊市人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任尤倩主持答疑解惑。

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首先，由王亞珍主任為大家?guī)碇黝}為《醫(yī)療服務(wù)價格立項規(guī)則及轉(zhuǎn)歸流程》，從醫(yī)療服務(wù)價格的相關(guān)政策、立項指南、回函意見、轉(zhuǎn)歸解讀等方面進行了講解。她側(cè)重對醫(yī)療服務(wù)價格立項指南以及回函意見進行了闡述。

王主任介紹了器官移植手術(shù)、臨床量表評估、超聲、產(chǎn)科等類別的醫(yī)療服務(wù)價格立項指南，還提出《醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南》精神是為了規(guī)范管理，更好地計價、更好地執(zhí)行、更好地評價，更能適應(yīng)當前醫(yī)療改革。以服務(wù)產(chǎn)出為標準，資源消耗為基礎(chǔ)，要把技術(shù)勞務(wù)與物耗分開，并根據(jù)當前醫(yī)療情況，新増或停用某些項目。

王主任隨后梳理了新增項目的審批流程，從醫(yī)院到省級主管部門，再到國家醫(yī)保局，還列舉了回函意見會涉及到的所有情況，包括不新增、不贊成所作修訂修改、拓展、合并、補充論證、現(xiàn)有項目兼容、暫緩、重報、關(guān)注價格、待定、拓展/修改、修改/關(guān)注價格、同意、停用。她通過舉例河北省7月已收到回函意見的《關(guān)于轉(zhuǎn)歸部分醫(yī)療服務(wù)價格項目的通知》(冀醫(yī)保函[2024]53號)，幫助線上的老師們更清晰地理解醫(yī)療服務(wù)價格項目回函意見的內(nèi)涵。

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其次，劉煥龍主任分享了題為《DRG/DIP支付改革下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付與優(yōu)化管理》的精彩內(nèi)容。對于醫(yī)保支付方式改革形勢、推進情況及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院改革的優(yōu)化管理展開了講解。劉主任重點分析了院內(nèi)管理。

組織建設(shè)：成立醫(yī)院醫(yī)保(DIP)支付改革工作領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)。層級職能分工明確，各科室落實到位。

流程建設(shè)：

1、通過系統(tǒng)建設(shè)，在保證盡量不增加臨床工作量的情況下，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的準確性和合理性。

2、全院范圍開展政策培訓(xùn)會。病案、醫(yī)保、信息科對于臨床科室進行培訓(xùn)，累計培訓(xùn)超110場。幫助一線醫(yī)生更好地理解新政策，并有效落實。

3、院周會范圍數(shù)據(jù)分析。 醫(yī)?？茖⑨t(yī)院的整體情況分析、科室總體情況分析以及病組總體情況分析發(fā)給科室主任，可根據(jù)點評建議進行及時調(diào)整。

劉主任強調(diào)：全院職工加強學(xué)習(xí)DRG/DIP，快速適應(yīng)國家政策的轉(zhuǎn)變；以DRG/DIP為指南，加強醫(yī)院各方面管理和提升；相關(guān)部門與科室有效把控DRG/DIP，查找自身問題，加強科室管理，提高醫(yī)療水平；做好醫(yī)院的運營與發(fā)展。DRG/DIP關(guān)乎醫(yī)院的未來，必須堅持長期專研和反復(fù)實踐。

尤倩主任與線上醫(yī)保同仁們聽完兩位資醫(yī)保專家的分享后，都表示受益匪淺，意猶未盡。尤主任提出，醫(yī)保管理貫穿全院，從細節(jié)分析到流程把握，從百元病例費用質(zhì)控到醫(yī)療服務(wù)價格立項優(yōu)化，都需要醫(yī)院全員不斷學(xué)習(xí)優(yōu)經(jīng)驗，并結(jié)合自身情況，制定合理有效的醫(yī)保管理方案