骶區(qū)脊索瘤如何治療活得更好、更久？

骶區(qū)脊索瘤是由胚胎時期殘余的脊索組織發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化而形成的罕見腫瘤，主要位于骶骨尾骨區(qū)域，其發(fā)病具有特定的流行病學(xué)和病理學(xué)特點。

流行病學(xué)特點

發(fā)病率：極低，脊索瘤占所有骨腫瘤的1%-4%，而骶區(qū)脊索瘤占脊索瘤的50%-60%。

• 性別差異：男性發(fā)病率略高于女性，性別比例約為2:1。

• 發(fā)病年齡：多見于中老年人，發(fā)病高峰在40-60歲，但也可能見于年輕患者。

解剖部位特點

骶區(qū)脊索瘤主要位于骶骨下部，尤其是骶4至骶5椎體及尾骨區(qū)域。骶區(qū)為脊索瘤的常見部位（顱底和椎體為其他常見部位），因骶骨發(fā)育不完全或結(jié)構(gòu)寬松，易于腫瘤生長擴展。

生物學(xué)特點

緩慢生長：骶區(qū)脊索瘤一般生長緩慢，癥狀進展較為隱匿。

• 局部侵襲性：雖然生長緩慢，但具有較強的局部侵襲性，可侵及周圍軟組織、神經(jīng)、直腸和膀胱。

• 遠處轉(zhuǎn)移：相對少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝臟、骨骼及淋巴結(jié)。

病因?qū)W與分子機制

胚胎殘余組織：源于胚胎期脊索組織殘余，可能與脊索分化異常有關(guān)。

• Brachyury基因表達：脊索瘤特異性標志物，參與腫瘤的發(fā)生。

• 染色體異常：研究發(fā)現(xiàn)，染色體1q和7q區(qū)域可能與脊索瘤發(fā)生相關(guān)。

• 腫瘤微環(huán)境：低氧和慢性炎癥可能促進脊索瘤的形成和進展。

• 癥狀特點

由于骶區(qū)特殊的解剖位置，癥狀與腫瘤大小和侵襲范圍相關(guān)。

局部疼痛：是常見的首癥狀，多為慢性隱痛，可能在夜間加重。

• 壓迫癥狀：下肢神經(jīng)受壓可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛或肢體麻木、無力；腫瘤壓迫膀胱、直腸可引起排尿困難、尿失禁或便秘。

• 局部腫塊：腫瘤較大時可觸及骶尾部，從而產(chǎn)生堅硬、不規(guī)則腫塊。

臨床進展和治療挑戰(zhàn)

• 復(fù)發(fā)率高：骶區(qū)脊索瘤即使手術(shù)切除后，仍易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可高達30%-50%。

• 治療難點：骶區(qū)解剖復(fù)雜，手術(shù)難以完全切除，且容易引發(fā)功能損失（如神經(jīng)損傷）。放療對控制腫瘤有一定作用，但難以治。

骶區(qū)脊索瘤因其特殊的解剖部位及生物學(xué)特性，導(dǎo)致診治具有較大挑戰(zhàn)，需要多學(xué)科團隊綜合評估和治療。通常需要采用綜合治療方案，涉及化療、外科手術(shù)切除和輔助性放射治療。在大多數(shù)情況下，治療方法是術(shù)后進行高劑量的輔助電離輻射。而對于那些體積較小、無法再次手術(shù)切除的殘留或復(fù)發(fā)性脊索瘤，立體定向放射外科（SRS）治療被認為是適宜的選擇。

01手術(shù)

在脊索瘤治療中，手術(shù)的質(zhì)量是決定患者預(yù)后的一項關(guān)鍵因素。然而，由于脊索瘤的發(fā)病較為隱蔽，患者在出現(xiàn)癥狀時腫瘤往往已經(jīng)較大，且多數(shù)位于顱底中心，與關(guān)鍵的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)緊密相鄰，因此完全切除的難度大，并發(fā)癥風險高，使其成為顱底外科領(lǐng)域較具挑戰(zhàn)性的疾病之一。而當腫瘤無法完全切除時，手術(shù)的目標應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)闇p輕腫瘤對腦干和視覺路徑的壓迫，縮小腫瘤體積，從而為后續(xù)放療提高療效打下基礎(chǔ)。

骶區(qū)脊索瘤的手術(shù)難點與風險

1. 解剖位置復(fù)雜

• 深部位置：骶區(qū)脊索瘤位于骨盆深處，毗鄰重要的神經(jīng)、血管及盆腔器官，如直腸、膀胱和骶叢神經(jīng)。

• 骶骨結(jié)構(gòu)：骶骨的堅硬結(jié)構(gòu)和較寬的骨質(zhì)范圍增加了手術(shù)操作的難度，特別是腫瘤侵及多節(jié)段骶骨時。

2. 腫瘤特性

• 局部侵襲性：脊索瘤侵襲性生長，容易侵犯周圍軟組織、神經(jīng)、直腸和血管，增加了完全切除的難度。

• 邊界不清：腫瘤的浸潤性生長使其邊界不清晰，容易導(dǎo)致手術(shù)切緣（R0切除）難以實現(xiàn)，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風險。

3. 功能保護挑戰(zhàn)

• 神經(jīng)功能保護：骶叢神經(jīng)與腫瘤關(guān)系密切，腫瘤切除過程中可能損傷S2以下的神經(jīng)根，導(dǎo)致膀胱、直腸和性功能障礙。如果切除范圍涉及S2以上神經(jīng)，會影響患者的行走能力。

• 盆腔器官功能保護：腫瘤侵及或壓迫直腸、膀胱時，術(shù)中需避免損傷相關(guān)器官，否則可能導(dǎo)致便秘、尿失禁或其他排泄功能問題。

4. 手術(shù)操作技術(shù)要求

• 切除范圍大：完全切除腫瘤（R0切除）往往需要部分或廣泛骶骨切除，可能包括S3及以下段甚至部分骨盆。

• 骨盆重建：廣泛骶骨切除后，可能需要進行骨盆的重建手術(shù)，增加了手術(shù)的復(fù)雜性。

• 大出血風險：骶骨區(qū)域血管豐富，尤其是骶前靜脈叢出血難以控制，手術(shù)中可能出現(xiàn)大量出血，需術(shù)前充分準備。

5. 團隊和設(shè)備要求

• 多學(xué)科團隊：需要脊柱外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、普外科等多個科室協(xié)作。

• 高端設(shè)備支持：術(shù)中導(dǎo)航、顯微外科技術(shù)和術(shù)中放療可能需要綜合應(yīng)用，以提高切除精度并降低復(fù)發(fā)風險。

6. 術(shù)后管理

• 并發(fā)癥風險高：術(shù)后可能出現(xiàn)感染、傷口愈合不良、神經(jīng)功能缺損、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

• 功能恢復(fù)挑戰(zhàn)：患者術(shù)后可能需要長期康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)步態(tài)、盆腔器官功能和生活質(zhì)量。

骶區(qū)脊索瘤手術(shù)是一項高風險、高難度的操作，手術(shù)復(fù)雜性總結(jié)如下：

• 難點：深部位置、局部侵襲、邊界不清。

• 風險：功能損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)、大出血。

• 要求：精切除（R0切除）、多學(xué)科協(xié)作、高端設(shè)備輔助。

手術(shù)案例分享

這是一名顱頸交界區(qū)脊索瘤患者。她經(jīng)歷了三次手術(shù)治療，包括一次后顱頂入路手術(shù)和兩次經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)，然而，她的病變并未得到治好。顱頸交界區(qū)脊索瘤的手術(shù)本身就充滿了較大的復(fù)雜性和危險性，加之她之前的數(shù)次手術(shù)史，使得即將進行的第四次手術(shù)面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn)。

幸運的是，她第四次手術(shù)取得了預(yù)期的成效，成功實現(xiàn)了次全切除。

顱頸交界區(qū)腫瘤的手術(shù)切除策略分析：

腫瘤的旁正中部位可利用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)進行切除。針對樞椎齒狀突附近的腫瘤（圖中A、D位置紅色標識區(qū)域）、侵犯硬脊膜內(nèi)并與后循環(huán)血管相鄰的腫瘤（圖中B、E位置藍色標識區(qū)域），以及曾接受過乙狀竇后入路手術(shù)并存在粘連情況的腫瘤（圖中C、F位置黃色標識區(qū)域），這些特定區(qū)域的腫瘤更適宜采用二期遠外側(cè)開顱手術(shù)進行處理。

術(shù)后，該患者接受了當前較為先進且療效確切的質(zhì)子治療（總劑量達70.2Gy）。經(jīng)過3年的隨訪，她的脊索瘤未有復(fù)發(fā)或進展的跡象。鑒于脊索瘤的高復(fù)發(fā)率，它一直是神經(jīng)外科醫(yī)生的棘手"難題"，而該病例能取得如此明顯的治療效果，無疑是成功的。

相關(guān)研究

發(fā)表于《Acta Oncologica》期刊上的論文《High-dose proton therapy and tomotherapy for the treatment of sacral chordoma: a retrospective monocentric study》（高劑量質(zhì)子治療和斷層放療治療骶區(qū)脊索瘤：一項回顧性單中心研究）

研究目的

評價骶區(qū)脊索瘤采用質(zhì)子治療(PT)和/或調(diào)強放射治療(IMRT)在聯(lián)合手術(shù)或單獨治療未切除腫瘤時的療效與毒性，旨在提高腫瘤局部控制率和總體生存期(OS)。

研究方法

在2005年11月至2018年6月的時間段內(nèi)，居里研究所共對41名骶區(qū)脊索瘤患者進行了放射治療。其中，13例患者僅接受了放療，而28例患者則接受了質(zhì)子治療與調(diào)強放射治療的聯(lián)合方案。11例患者進行了局部放療，另外30例患者則是在手術(shù)后接受了放療。

研究結(jié)果

在46個月的中位隨訪期（跨度為0至125個月）內(nèi)，共有8例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，7例患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（主要是骨骼和肺部）。2年和5年的局部復(fù)發(fā)率分別為11.4%（置信區(qū)間為0.65%至22.2%）和29%（置信區(qū)間為10.5%至47.4%）。在隨訪期間，共有10例患者去世（占比24.4%）。估計的2年和5年生存率分別為91.4%（置信區(qū)間為82.5%）和74.5%（置信區(qū)間為59.4%至93.5%）。纖維化、馬尾綜合征和疼痛是晚期常見的毒性反應(yīng)。與質(zhì)子聯(lián)合調(diào)強放療組相比，單獨放療組的急性和晚期膀胱炎、晚期直腸炎的發(fā)生率更高（風險比HR = 0.12，95%置信區(qū)間為0.01至0.90 [p = .04]）。這一比較證實了質(zhì)子治療在保護直腸和膀胱、減少放療損傷方面的優(yōu)勢。

RBE：相對生物效應(yīng)。

V60 < 50%：接受60gy劑量的體積不應(yīng)超過總體積的50%。

研究結(jié)論

放療在提高骶骨脊索瘤局部腫瘤控制方面扮演著關(guān)鍵角色，而質(zhì)子治療與放療的聯(lián)合使用能夠有效保護處于風險中的器官，進而減少放療引起的晚期毒性反應(yīng)的發(fā)生率。

多學(xué)科會診MDT聯(lián)合治療

脊索瘤的治療為手術(shù)切除。隨著顯微外科和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進步，大限度地切除腫瘤的同時，保護神經(jīng)功能和提升生活質(zhì)量已成為外科手術(shù)切除的基本準則。完成全切除手術(shù)的患者在無進展生存期和總體生存期方面可以獲得的好處。而初次手術(shù)尤為關(guān)鍵，應(yīng)盡力實現(xiàn)受累骨質(zhì)的切除以及重要結(jié)構(gòu)的充分減壓和細致保護。

針對顱底脊索瘤的具體位置、侵犯范圍和生長特性，結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)技能，選擇恰當?shù)氖中g(shù)策略和入路，包括單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、顯微鏡下手術(shù)、顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡的"雙鏡聯(lián)合"手術(shù)，以及分期進行不同入路的手術(shù)等。手術(shù)過程中應(yīng)盡量實現(xiàn)"四個減少"：減少重復(fù)操作、減少視角轉(zhuǎn)換、減少器械進出手術(shù)視野的頻率、減少更換器械的次數(shù)。

對于脊索瘤患者而言，選擇一個高效的脊索瘤MDT（多學(xué)科團隊）中心至關(guān)重要。這樣的中心擁有專業(yè)且經(jīng)驗豐富的團隊來治療脊索瘤，能夠根據(jù)患者的具體情況制定合理的治療方案，并從治療初期就對患者進行系統(tǒng)的規(guī)劃治療。在手術(shù)中，他們對于處理復(fù)雜的病變。神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)中超聲的應(yīng)用等具有豐富的經(jīng)驗，能夠提升手術(shù)的安全性，降低嚴重并發(fā)癥的風險。此外，合理的MDT多學(xué)科治療對改善脊索瘤患者的預(yù)后具有重大影響，術(shù)前KPS（Karnofsky性能狀態(tài)）評分的重要性也不容忽視。