公立醫(yī)院”541薪酬制”如何重構(gòu)醫(yī)生/護(hù)士/行政醫(yī)療新生態(tài)？

醫(yī)道也是道，療法也是法——道法自然。

近日，安陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)正式發(fā)布《按勞分配 統(tǒng)籌兼顧 動(dòng)態(tài)調(diào)整 安陽(yáng)出臺(tái)公立醫(yī)院薪酬分配指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，根據(jù)“突出公益導(dǎo)向，堅(jiān)持按勞分配，注重統(tǒng)籌兼顧，合理動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則，建立適應(yīng)全市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度。薪酬分配要充分體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、管理等要素的價(jià)值，原則上醫(yī)（含醫(yī)技）、護(hù)（含藥）、管薪酬總額占比為5:4:1，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇，實(shí)行同崗?fù)辍?biāo)志著三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)在河南省進(jìn)入實(shí)操深化階段。  

破冰的薪酬改革與醫(yī)療生態(tài)的重構(gòu)

1.1 “5:4:1”從數(shù)字到價(jià)值的映射

“541”薪酬分配機(jī)制宛如一顆投入平靜湖面的巨石，激起層層漣漪。醫(yī)生（含醫(yī)技）50%、護(hù)理（含藥）40%、行政后勤10%，絕非隨意的數(shù)字拼湊，是基于醫(yī)療服務(wù)核心價(jià)值的深思熟慮。尤溪縣總醫(yī)院的實(shí)踐堪稱(chēng)典范。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)占比50%中，醫(yī)技系列9.5%，臨床醫(yī)生占據(jù)大頭；護(hù)理團(tuán)隊(duì)36%，藥劑4%[2]。這種細(xì)分是一場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的重新審視，將臨床一線的技術(shù)價(jià)值推至臺(tái)前，讓那些日夜奮戰(zhàn)在病房、手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員得到應(yīng)有的回報(bào)，也讓醫(yī)療價(jià)值鏈條更加清晰、合理。然而，理想與現(xiàn)實(shí)的碰撞總是不可避免。有人質(zhì)疑，難道改革的天平只向醫(yī)生傾斜，而忽視了護(hù)理人員的辛勤付出？某三甲醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)一語(yǔ)道破天機(jī)：“40%的護(hù)理占比看似合理，但若醫(yī)院總薪酬池縮水，實(shí)際收入可能不升反降。”這背后，是醫(yī)院在改革中面臨的經(jīng)濟(jì)壓力，是薪酬結(jié)構(gòu)調(diào)整帶來(lái)的利益博弈，更是改革在落地過(guò)程中遭遇的現(xiàn)實(shí)困境。這是一場(chǎng)利益的博弈，也是一次觀念的碰撞。醫(yī)改的初衷是打破固化的利益格局，重構(gòu)醫(yī)療生態(tài)，讓醫(yī)療服務(wù)回歸價(jià)值本身。然而，從來(lái)就未有過(guò)一帆風(fēng)順的改革，利益的藩籬并非輕易就能打破。醫(yī)院未來(lái)在在不同地區(qū)推廣“541”機(jī)制時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)“水土不服”的情況[3]。部分患者和公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的認(rèn)知還停留在傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式上，對(duì)提高診療費(fèi)等改革措施存在誤解,也在一定程度上影響了改革的推進(jìn)。因此地區(qū)差異、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院管理能力等多重因素的交織，是否能充分權(quán)衡各方利益，是門(mén)藝術(shù)。    

1.2 量化勞動(dòng)的標(biāo)尺——工分制
薪酬分配的核心在于工分制，這一制度在三明醫(yī)改中被廣泛應(yīng)用。其核定分為三大步驟：首先，醫(yī)院工資總量由政府統(tǒng)一制定，涵蓋當(dāng)年度工資總額、疾病診斷相關(guān)分組績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金、慢性病一體化管理績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入等四部分。其次，醫(yī)院根據(jù)工資總量制定內(nèi)部分配方案，將職工分為醫(yī)生（技師）、護(hù)理藥劑、行政后勤等不同團(tuán)隊(duì)，各團(tuán)隊(duì)分配比例有差異，且各群體高薪酬比例受限，如護(hù)士薪酬不超醫(yī)師的70%，行政后勤人員不超醫(yī)師的50%。個(gè)人年薪由基礎(chǔ)工分（占比40%，考慮職稱(chēng)、工齡和職務(wù)）、工作量工分（占比60%，按工作量和質(zhì)量計(jì)算）及獎(jiǎng)懲工分（涵蓋成本、患者滿(mǎn)意度、無(wú)節(jié)假日醫(yī)院、新技術(shù)開(kāi)展等指標(biāo)獎(jiǎng)懲）三部分構(gòu)成。在此模式下，醫(yī)務(wù)人員薪資由基本年薪（依據(jù)職稱(chēng)、工齡等確定）和績(jī)效年薪（與績(jī)效考核緊密相關(guān)）組成，薪資結(jié)構(gòu)多元化且動(dòng)態(tài)化，打破傳統(tǒng)“一刀切”分配方式，更注重個(gè)人能力和貢獻(xiàn)。

從“創(chuàng)收”到“技術(shù)”的醫(yī)生|技師蛻變   

2.1 年薪制的庇護(hù)與束縛
年薪制的背后蘊(yùn)含著復(fù)雜而微妙的矛盾與博弈。一方面，年薪制斬?cái)嗔酸t(yī)生收入與藥品、檢查收入的勾連，讓醫(yī)療回歸技術(shù)與人文的本真[6]。醫(yī)生們不再為開(kāi)藥提成而如履薄冰，而是能夠全身心地投入到疾病的診斷與治療之中。一位心內(nèi)科主任的感慨：“如今我們終于可以專(zhuān)注于診療，職業(yè)尊嚴(yán)感提升”，道出了眾多醫(yī)生的心聲。這種制度的庇護(hù)著醫(yī)生們的心靈，讓他們?cè)诰人婪鰝牡缆飞细訄?jiān)定、從容。    

然而，這把庇護(hù)的傘，卻也帶來(lái)了意想不到的束縛。在三明醫(yī)改中，醫(yī)生的薪酬與藥品、檢查等收入脫鉤，雖然避免了過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，但也引發(fā)了部分醫(yī)生對(duì)薪酬與工作量不匹配的擔(dān)憂(yōu)。如一些醫(yī)生反映，如果達(dá)不到設(shè)定的工作量或工分，可能無(wú)法拿到全額年薪。另外，年薪制可能導(dǎo)致醫(yī)生的工作積極性受到影響。同樣是主任醫(yī)師，接診100個(gè)普通病人和接診10個(gè)疑難病人的收益相同，這可能會(huì)打擊醫(yī)生的積極性，導(dǎo)致部分優(yōu)醫(yī)生流向民營(yíng)醫(yī)院。醫(yī)生的年薪按照職稱(chēng)確定，因?yàn)閺尼t(yī)年限、技術(shù)水平不同，但待遇卻相同，容易出現(xiàn)“大鍋飯”問(wèn)題，出現(xiàn)負(fù)向激勵(lì)，可能導(dǎo)致一些骨干醫(yī)師特別是有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)生流失。

2.2  職稱(chēng)權(quán)重的強(qiáng)化與隱憂(yōu) 

醫(yī)生職稱(chēng)占比的提升，從40%躍升至50%，展現(xiàn)了對(duì)技術(shù)積累的尊重，激勵(lì)著他們以更高的熱情投身于臨床實(shí)踐與學(xué)術(shù)鉆研，彰顯了對(duì)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的高度重視。然而，基層醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)境遇又發(fā)生了微妙的變化。高職稱(chēng)的稀缺，難以觸及；年輕醫(yī)生的晉升通道狹窄。這不僅未能為基層醫(yī)療注入活力，反而加劇了人才向三甲醫(yī)院的單向流動(dòng)。一位在基層醫(yī)療的院長(zhǎng)，吐露心聲：“職稱(chēng)工分的調(diào)整，在基層醫(yī)院內(nèi)拉開(kāi)了收入差距，讓本就艱難的‘留人’之路，愈發(fā)泥濘難行?！被鶎俞t(yī)院與三甲醫(yī)院之間資源分配的天平失衡由來(lái)已久。三甲醫(yī)院憑借其雄厚的科研實(shí)力、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備以及豐富的臨床病例，成為高職稱(chēng)的“富礦”，而基層醫(yī)院則因資源匱乏，只能在職稱(chēng)評(píng)定的道路上艱難跋涉。這種差距，如同一道無(wú)形的高墻，將基層醫(yī)院的年輕醫(yī)生們擋在了晉升的門(mén)外，使他們望而卻步，進(jìn)而加劇了基層醫(yī)療人才的流失。

從“隱形支柱”到“比例困境”護(hù)士|藥師的掙扎

護(hù)士|藥師在薪酬待遇方面，存在多方面的問(wèn)題。首先，在薪酬待遇方面，實(shí)行年薪制的醫(yī)院中，薪酬與職稱(chēng)關(guān)系緊密，護(hù)士、藥師的薪資通常低于醫(yī)生。例如，三明市規(guī)定技師、藥師為同級(jí)別醫(yī)師的80%，護(hù)理為同級(jí)別的70%，這使得一些多年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士可能比新來(lái)的博士醫(yī)生年薪少很多，導(dǎo)致護(hù)士藥師感到付出與回報(bào)不成正比。在績(jī)效分配方面，傳統(tǒng)績(jī)效分配中，護(hù)士可通過(guò)工作量等獲得較高績(jī)效，但年薪制下工資相對(duì)固定且與職稱(chēng)掛鉤更緊密，部分護(hù)士工資從較高水平降到較低水平，藥師也可能因醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、藥占比控制等因素，在績(jī)效分配中處于不利地位。在職業(yè)發(fā)展方面，醫(yī)院資源往往向醫(yī)療崗位傾斜，護(hù)士、藥師的晉升機(jī)會(huì)相對(duì)較少。

在年薪制下，職稱(chēng)對(duì)薪資影響大，但護(hù)士藥師在職稱(chēng)評(píng)定中可能面臨競(jìng)爭(zhēng)激烈、名額有限等問(wèn)題，影響他們的職業(yè)發(fā)展和薪資提升空間。同時(shí)，他們的專(zhuān)業(yè)價(jià)值難以凸顯。護(hù)士在臨床中承擔(dān)大量基礎(chǔ)護(hù)理和患者照護(hù)工作，藥師在藥品管理、用藥指導(dǎo)等方面發(fā)揮重要作用，但在年薪制的考核體系中，這些工作因瑣碎繁雜或幕后性質(zhì)，不易被量化和認(rèn)可，導(dǎo)致他們?cè)谛匠攴峙浜吐殬I(yè)發(fā)展中處于劣勢(shì)。在工作壓力方面，護(hù)士日常工作中需要頻繁巡視病房、照顧患者生活起居、執(zhí)行醫(yī)囑等，工作強(qiáng)度大；藥師在調(diào)配藥品、提供用藥咨詢(xún)等方面也有較高工作要求。實(shí)行年薪制后，他們的工作強(qiáng)度沒(méi)有明顯降低，但收入?yún)s沒(méi)有相應(yīng)增加，甚至可能減少，導(dǎo)致心理落差較大。此外，年薪制改革帶來(lái)了新的考核標(biāo)準(zhǔn)和工作要求，護(hù)士藥師需要花費(fèi)時(shí)間和精力去適應(yīng)新的制度，如學(xué)習(xí)新的考核指標(biāo)、調(diào)整工作方式等，這增加了他們的工作壓力和心理負(fù)擔(dān)。

從“成本中心”到“效率杠桿”行政|后勤的轉(zhuǎn)型 

4.1  10%占比下的生存邏輯 

年薪制薪酬占比10%，醫(yī)院的行政后勤面臨巨大的“生存壓力”。2024年，《包頭市深化公立醫(yī)院績(jī)效薪酬制度改革工作方案 (試行)》提出，行政和后勤人員人均績(jī)效薪酬不得高于臨床醫(yī)生平均績(jī)效薪酬的 50%[7]。倒逼醫(yī)院通過(guò)合并行政崗位、推行數(shù)字化流程等措施，促使行政后勤部門(mén)向“精益管理”轉(zhuǎn)型。彭州市第二人民醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建智慧后勤體系，實(shí)現(xiàn)了后勤管理的精細(xì)化與高效化。醫(yī)院以數(shù)字化為依托，運(yùn)用大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)手段，不僅提升了能源與設(shè)備管理的效益，還建立了快速響應(yīng)的接報(bào)修機(jī)制。水電運(yùn)維人員24小時(shí)服務(wù)臨床，維修、運(yùn)送服務(wù)的響應(yīng)及時(shí)率高達(dá)99.07%[8]。新華醫(yī)院構(gòu)建了一體化HRP系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合及人財(cái)物、醫(yī)教研、藥護(hù)技的互聯(lián)互通。運(yùn)營(yíng)管理信息化全覆蓋，涵蓋智能發(fā)放、黨務(wù)、紀(jì)檢、在線學(xué)習(xí)、后勤運(yùn)營(yíng)平臺(tái)等。精細(xì)化管理全國(guó)領(lǐng)先，全面預(yù)算管理和病種成本核算方式應(yīng)用廣泛。醫(yī)院智能化程度高，HRP系統(tǒng)與手術(shù)室耗材機(jī)器人、智能貨柜等聯(lián)合使用，降本增效[9]。雖然醫(yī)院可以通過(guò)合并崗位、推行數(shù)字化流程等方式減少了后勤人員數(shù)量，但員工工作負(fù)荷增加，一人多崗導(dǎo)致工作壓力增大。僅靠10%的薪酬占比難以充分激勵(lì)員工，可能會(huì)影響員工的工作積極性和滿(mǎn)意度。

4.2 KPI考核的效能悖論 

行政工分與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)掛鉤，如成本控制、患者滿(mǎn)意度等。然而，某醫(yī)院行政主管指出：“考核指標(biāo)過(guò)于抽象，工分賦值隨意性強(qiáng)，反而催生‘表格應(yīng)付’文化?！?解決方案如下：細(xì)化考核指標(biāo)：將宏觀的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化為具體的、可量化的指標(biāo)。例如，成本控制可以細(xì)化為每季度的人均成本降低率、物資采購(gòu)成本節(jié)約率等；患者滿(mǎn)意度可以細(xì)化為門(mén)診患者滿(mǎn)意度、住院患者滿(mǎn)意度、患者投訴率等。通過(guò)明確的指標(biāo)，使行政人員能夠清晰地了解工作重點(diǎn)和努力方向。    

科學(xué)賦值：建立科學(xué)合理的工分賦值體系，參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、歷史數(shù)據(jù)、專(zhuān)家意見(jiàn)等，確保工分賦值的客觀性和公正性。同時(shí)，定期對(duì)賦值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的變化。加強(qiáng)溝通與反饋：醫(yī)院管理層應(yīng)與行政人員進(jìn)行充分的溝通，讓行政人員了解考核指標(biāo)和工分賦值的依據(jù)和目的。同時(shí)，建立有效的反饋機(jī)制，及時(shí)收集行政人員的意見(jiàn)和建議，不斷優(yōu)化考核體系。強(qiáng)化監(jiān)督與評(píng)估：加強(qiáng)對(duì)考核過(guò)程的監(jiān)督和評(píng)估，確保考核的公平性和公正性。通過(guò)定期的評(píng)估和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正考核過(guò)程中存在的問(wèn)題，避免“表格應(yīng)付”文化的發(fā)生。
尾聲：“541”薪酬制度試圖以數(shù)字與規(guī)則重塑醫(yī)療生態(tài)。然而，冰冷的比例背后，是醫(yī)生對(duì)技術(shù)尊嚴(yán)的渴望、護(hù)士對(duì)價(jià)值認(rèn)可的訴求、行政對(duì)公平考核的期待。當(dāng)改革的車(chē)輪滾滾向前，或許唯有在效率與人性之間找到微妙的共振，才能讓這場(chǎng)生態(tài)重構(gòu)真正成為醫(yī)療公益性的燈塔，而非另一場(chǎng)數(shù)字的狂歡。