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腹腔鏡手術對兒科患者病理生理的影響

文章來源：維科網(wǎng)發(fā)布日期：2025-04-09瀏覽次數(shù)：11
腹腔鏡手術正迅速的取代許多開放式小兒科手術。

腹腔內(nèi)壓力升高和二氧化碳吸收是腹腔鏡手術的兩個主要病理生理變化。

1. 血流動力學改變

心輸出量的變化取決于患者術中的體位。采用頭低足高位的患者，如腹腔鏡膽囊切除術，常會出現(xiàn)動脈血壓、心輸出量、右心房壓和肺動脈楔壓降低。氣腹常使動脈血壓、右心房壓和肺動脈楔壓升高到初始水平。心輸出量也恢復到基線水平，體循環(huán)血管阻力輕度下降。心輸出量恢復正常的原因尚不清楚，但可能是由后負荷降低或二氧化碳吸收激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。當患者取頭低足高位時，人工氣腹期間心輸出量與基線相比無變化或輕度增加。腹內(nèi)壓升高和重力的協(xié)同作用使心臟充盈減少。

動脈血壓和肺血管阻力的變化與腹腔鏡手術中患者的體位無關。人工氣腹的建立會引起體循環(huán)血管阻力和動脈血壓升高。心動過速和 SVR升高使心肌耗氧量增加。不超過10cmH20的氣腹壓力對兒童心率、動脈血壓、血氧飽和度或堿剩余沒有明顯影響。二氧化碳的吸收部分緩解了腹內(nèi)壓升高的影響。然而，腹內(nèi)壓升高也可能會一過性降低腎臟和其他內(nèi)臟的血流量。下肢血液淤滯增加了深靜脈血栓形成的風險。如果患兒卵圓孔未閉，當右心房壓力升高時，發(fā)生異位栓塞和空氣栓塞的可能性增加。腹膜牽拉也可能導致迷走神經(jīng)介導的血流動力學變化。

2. 二氧化碳的吸收

腹腔內(nèi)二氧化碳的吸收，可引起呼吸性酸中毒和心律失常（在某些患者中）。建立人工氣腹時（如腎切除術），CO2吸收率升高，當出現(xiàn)皮下氣腫時，二氧化碳的吸收率會很高。分鐘通氣量可能需要增加400%，以消除吸收的CO2。有時，增加通氣量卻無法將 PaCO2降低至可接受的水平。一旦出現(xiàn)這種情況，必須停止手術操作，待PaCO2恢復正常后重新開始手術。很少會因為高碳酸血癥而將腹腔鏡手術轉(zhuǎn)為開放手術。

3. 肺部病理生理學

由于氣腹使膈肌向頭端移位，導致功能殘氣量進一步下降，加重了麻醉導致的功能殘氣量下降和肺通氣血流比例失調(diào)。由于嬰兒的胸腔結(jié)構，嬰兒通氣更多地依賴膈肌運動，而不是肋間肌收縮。呼氣末正壓可對抗氣腹對膈肌的壓力，常可改善通氣和氧合。當氣腹建立時，氣管導管的會向隆嵴移動并進入一側(cè)主支氣管。

盡管術中氣腹可帶來不利影響，但腹腔鏡術后患者的肺部并發(fā)癥較傳統(tǒng)開腹手術少。另一方面，上腹部的開放手術可導致肺活量、第一秒用力呼氣容積和功能性殘氣量減少。這些減少外加切口疼痛，進而抑制咳嗽和嘆息。腹腔鏡膽囊切除術患者術后很少出現(xiàn)肺炎。

4. 神經(jīng)內(nèi)分泌反應

腹腔鏡手術引起的炎癥和免疫抑制反應較少。與開放手術后相比，IL-1、IL-6 和腫瘤壞死因子-α的濃度降低。作為細胞免疫的一部分，單核細胞和多形核細胞的功能紊亂在腹腔鏡手術中似乎不太嚴重。由于腫瘤的擴散是一個主要問題，所以炎癥反應與腫瘤治療過程密切相關。