房顫消融術(shù)需進(jìn)一步創(chuàng)新和完善
文章來(lái)源：發(fā)布日期：2007-07-23瀏覽次數(shù)：77539 近年來(lái)，心房顫動(dòng)（房顫）的治療快速進(jìn)展，主要的表現(xiàn)是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療在術(shù)式、適應(yīng)證、手術(shù)效果、并發(fā)癥防治、隨訪等各個(gè)方面都取得了驕人的成績(jī)。記者了解到，目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的消融術(shù)式主要有兩種——節(jié)段性肺靜脈電隔離（SPVI）和環(huán)肺靜脈消融（CAPV）。大量臨床研究表明，這兩種術(shù)式對(duì)陣發(fā)性房顫有較好的效果，但對(duì)持續(xù)性房顫尤其是合并器質(zhì)性心臟疾病的長(zhǎng)期
持續(xù)性房顫，效果卻不盡如人意，而后者恰恰占了房顫的大部分比例。對(duì)此，武漢大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)黃從新教授日前在北京召開(kāi)的“第五屆中國(guó)心房顫動(dòng)論壇”上指出，目前房顫的導(dǎo)管消融還有許多問(wèn)題沒(méi)有解決，對(duì)現(xiàn)有術(shù)式進(jìn)行完善或創(chuàng)新是十分必要的。
■CAPV擴(kuò)展術(shù)存在較大爭(zhēng)議
近幾年，一些新術(shù)式的研究受到廣泛關(guān)注，環(huán)肺靜脈消融擴(kuò)展術(shù)式就是其中之一。據(jù)了解，環(huán)肺靜脈消融擴(kuò)展術(shù)式是在環(huán)肺靜脈消融的基礎(chǔ)上加心房消融徑線，其徑線有左心房頂部徑線、左心房后壁徑線、左心房峽部徑線、右心房峽部徑線等。關(guān)于這些徑線是否可以使用、針對(duì)什么類(lèi)型的房顫使用，都存在很大爭(zhēng)議。
黃從新教授告訴記者，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)環(huán)肺靜脈消融術(shù)后，房撲發(fā)生率增加，故而提出環(huán)肺靜脈消融術(shù)應(yīng)當(dāng)加做右心房峽部消融。但有的國(guó)外研究人員觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)環(huán)肺靜脈消融術(shù)后的房撲即使不行干預(yù)，其在術(shù)后兩個(gè)月大多也可以自行消失，而很少轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，其?duì)環(huán)肺靜脈消融的成功率并無(wú)影響，所以目前這條徑線不是常規(guī)消融徑線，只對(duì)于術(shù)前存在典型房撲或者術(shù)中可以誘發(fā)出右房峽部依賴(lài)性房撲的患者適用。
由于左心房頂部徑線和后壁徑線都是連接左右環(huán)肺靜脈消融線，左心房峽部徑線連接左側(cè)環(huán)肺靜脈線和二尖瓣瓣環(huán)，從理論上可以進(jìn)一步減少折返環(huán)的形成。因此，國(guó)外研究人員認(rèn)為，環(huán)肺靜脈消融加左心房頂部徑線和左心房峽部徑線可以提高慢性房顫的成功率，因此建議在環(huán)肺靜脈消融的基礎(chǔ)上加做左心房后壁和左心房峽部徑線。而環(huán)肺靜脈消融的發(fā)明者Pappone對(duì)這些附加徑線持懷疑態(tài)度。他認(rèn)為這些附加消融徑線并不能降低房顫的復(fù)發(fā)率，只能減少房性心律失常的復(fù)發(fā)，盲目擴(kuò)大消融范圍不能給患者帶來(lái)益處，反而增加消融并發(fā)癥。
黃從新教授介紹說(shuō)，目前，左心房后壁徑線已經(jīng)很少使用，左心房頂部和峽部徑線應(yīng)用較多，但何時(shí)使用仍存在不同意見(jiàn)：有學(xué)者建議對(duì)所有房顫患者均可常規(guī)應(yīng)用；有學(xué)者認(rèn)為僅對(duì)慢性房顫患者適用；更有學(xué)者認(rèn)為，在消融持續(xù)性房顫的過(guò)程中，環(huán)肺靜脈消融術(shù)已經(jīng)完成而房顫沒(méi)有終止者，方可應(yīng)用。由于缺乏前瞻性的對(duì)照研究，很難評(píng)價(jià)那種觀點(diǎn)正確。新發(fā)表的HRS/EHRA/ECAS關(guān)于經(jīng)
導(dǎo)管和手術(shù)消融治療房顫的專(zhuān)家共識(shí)中明確指出，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，僅行肺靜脈口部隔離是不夠的。這實(shí)際上是肯定了環(huán)肺靜脈消融擴(kuò)展術(shù)式，支持增加心房的消融徑線，但是“專(zhuān)家共識(shí)”中并沒(méi)有明確增加哪些徑線是有效的。
■CFAEs消融提供全新視角
復(fù)雜碎裂電位消融方法（CFAEs）是在房顫節(jié)律下，通過(guò)CARTO系統(tǒng)或Ensite3000記錄并消融所有的復(fù)雜碎裂電位。如果在消融過(guò)程中房顫轉(zhuǎn)為竇律，也視為達(dá)到終點(diǎn)。其機(jī)制是電活動(dòng)由主導(dǎo)頻率（DF）區(qū)向周邊擴(kuò)布時(shí)，由于心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)導(dǎo)致波形的不規(guī)整，進(jìn)而形成顫動(dòng)波。復(fù)雜碎裂電位產(chǎn)生于主導(dǎo)頻率區(qū)周邊，多位于房間隔、PV周?chē)?、左心房頂部、二尖瓣環(huán)左后間隔區(qū)和冠狀竇口等部位。
2004年，該方法得到應(yīng)用，共消融121例患者，其中陣發(fā)性房顫57例，慢性房顫64例，結(jié)果115例（95％）轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律，隨訪1年后，110例（91％）患者無(wú)心律失常發(fā)作（其中18例患者行二次消融）。據(jù)近報(bào)道，對(duì)100例慢性房顫的患者行復(fù)雜碎裂電位消融，終57％的患者在不使用抗心律失常藥物的情況下維持竇性心律，另有6％的患者轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫，5％的患者轉(zhuǎn)為房撲，由于所有患者都是慢性房顫，這個(gè)結(jié)果還是令人鼓舞的。
對(duì)于復(fù)雜碎裂電位消融法，黃從新教授認(rèn)為其提供了一種完全不同于既往術(shù)式的視角：這種方法不以肺靜脈或入心大靜脈為中心，而是完全針對(duì)房顫產(chǎn)生的基質(zhì)。但其存在的問(wèn)題也是十分明顯的：一是復(fù)雜碎裂電位的定義未達(dá)成一致，如何正確區(qū)分碎裂電位有待進(jìn)一步研究；二是研究的終點(diǎn)難以把握，即怎樣才能認(rèn)定所有的碎裂電位已經(jīng)消融；三是復(fù)雜碎裂電位消融可否作為單獨(dú)的術(shù)式；四是目前報(bào)道的樣本量很小，有待多中心大規(guī)模臨床研究。
■逐級(jí)消融融合不同術(shù)式
2006年，國(guó)外研究人員提出了針對(duì)持續(xù)性和性房顫的消融方法——逐級(jí)消融。該術(shù)式以節(jié)段性肺靜脈電隔離為起始步驟，結(jié)合左心房線性消融、復(fù)雜碎裂電位消融等多種方法，如果某一步驟中不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，則進(jìn)行下一步。具體步驟是：步，Lasso標(biāo)測(cè)下行節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)；第二步，加做左心房頂部徑線；第三步，消融冠狀靜脈竇＋復(fù)雜碎裂電位消融；第四步，左心房峽部消
融；第五步，右心房線性消融和/或上腔靜脈消融。有人用逐級(jí)消融法治療了60例性房顫患者，這些患者平均房顫時(shí)間17個(gè)月，治療后隨訪1年，95％維持竇律（38％行二次手術(shù)）。
逐級(jí)消融并非術(shù)式上的創(chuàng)新，而是融合了目前的幾種術(shù)式包括節(jié)段性肺靜脈電隔離、左心房線性消融、復(fù)雜碎裂電位消融。黃從新教授評(píng)價(jià)認(rèn)為，從理論上看，這種治療既可消除肺靜脈內(nèi)的始動(dòng)因素，又針對(duì)基質(zhì)，而且根據(jù)每一步的效果逐級(jí)進(jìn)行，避免了盲目擴(kuò)大消融范圍導(dǎo)致的并發(fā)癥，因此有其可取之處。但目前也只有單中心、小樣本的臨床結(jié)果，是否能作為基質(zhì)性房顫的治療方法，尚待
進(jìn)一步研究。
■術(shù)后有效隨訪和監(jiān)測(cè)仍是難題
消融術(shù)后的無(wú)癥狀性房顫越來(lái)越受到學(xué)者們的重視。術(shù)后的無(wú)癥狀房顫不但影響對(duì)抗凝策略的制定，更重要的是影響到對(duì)消融效果的判斷。既往的大多數(shù)研究中，術(shù)后隨訪判斷房顫是否復(fù)發(fā)的主要依據(jù)——定期和即時(shí)根據(jù)患者癥狀進(jìn)行的心電圖和Holter檢查，這很可能會(huì)漏掉大部分無(wú)癥狀性房顫。有專(zhuān)家認(rèn)為，據(jù)此判斷消融的效果，可能會(huì)夸大成功率。
據(jù)了解，國(guó)外研究人員報(bào)道了對(duì)19例接受經(jīng)導(dǎo)管消融治療患者的隨訪結(jié)果，這些患者術(shù)前房顫發(fā)作時(shí)均有明顯癥狀，通過(guò)無(wú)線心電監(jiān)測(cè)儀在術(shù)前連續(xù)5天、術(shù)后頭6個(gè)月內(nèi)每月5對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，所有患者累計(jì)監(jiān)測(cè)494天。在885份記錄到房顫的心電記錄中,156份(18%)為癥狀性房顫，729份(82%)為無(wú)癥狀房顫，后者的發(fā)作次數(shù)是前者的4.5倍。如果只計(jì)算有癥狀房顫，消融成功率為70％；如果將無(wú)癥狀房顫計(jì)算在內(nèi)，則成功率僅為50％。另外對(duì)72例接受消融的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，通過(guò)常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，房顫復(fù)發(fā)率為13.9%，而電話心電圖監(jiān)測(cè)的患者房顫復(fù)發(fā)率為27.8%；如果計(jì)算無(wú)癥狀房顫，消融的成功率由86%下降至72%。
因此，經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后如何進(jìn)行隨訪，如何有效監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性房顫的發(fā)生是目前面臨的難題。黃從新教授告訴記者，國(guó)外研究已經(jīng)證實(shí)，和常規(guī)心電圖比較，使用連續(xù)的心電記錄儀可以更有效地發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性房顫，但其缺點(diǎn)也很明顯：一是費(fèi)用過(guò)高，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也只有部分患者承擔(dān)得起；二是患者依從性差，連續(xù)若干天佩戴記錄儀，不但影響患者的工作和生活，還可能對(duì)患者的心理產(chǎn)生
負(fù)面影響。另外，連續(xù)的事件記錄儀也只能記錄若干天，在大部分未佩戴記錄儀的時(shí)間，仍然只能根據(jù)癥狀、常規(guī)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。所以，如何解決這個(gè)問(wèn)題，尚待進(jìn)一步探討。
